杜某 水肿病案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 住院病历：初次查房记录（2003年9月2日）
主诉
反复浮肿11月。
现病史
- 发病时间：2002年9月下旬
- 症状：晨起双眼睑浮肿，3天后双下肢亦肿
- 就诊情况：
- 沅陵县人民医院：诊断为急性肾炎，住院10天，抗炎利尿治疗无效
- 怀化市人民医院：诊断为肾病综合征，住院14天，出院时尿蛋白3+，停药后尿蛋白转阴
- 今年2月：尿蛋白复现，浮肿又起
- 5月初：停阿赛松后一直服用中药治疗
- 1个月前：浮肿加重，尿少，尿蛋白又显3+
- 入院时间：昨日来门诊并收入院
查体
- 血压：120/80mmHg
- 体温：37.1℃
- 脉搏：82次/分
- 呼吸：20次/分
- 体重：32kg
- 精神状态：稍差
- 面色：晄白
- 颜面浮肿
- 咽部：充血
- 心肺：听诊正常
- 腹部：平软，肝脾未及，腹水征（-）
- 双下肢：凹陷性水肿明显
- 舌象：质澹红稍胖，苔薄白
- 脉象：弦涩
欧老查房意见
- 诊断：肾病综合征
- 辨证：脾肾阳虚，兼有血瘀