傅××医案
基本信息
- 患者：傅××，男，61岁，农民
- 初诊日期：2001年1月4日
主诉与病史
- 主诉：右眼不慎被牛角碰伤，3日前。
- 症状：头疼眼痛，畏光流泪，饮食减少，夜难入睡。
- 既往治疗：在村卫生室给予西药“罗红霉素”、“阿莫西林”口服和“诺氟沙星眼药水”、“氯霉素眼药水”治疗2日未见效果。
体征与检查
- 视力：右眼视力0.06
- 眼部检查：
- 球结膜充血(+++)
- 角巩缘7~9点位约4毫米裂口伤
- 虹膜嵌顿
- 前房浅，少量积血
- 瞳孔大呈横梨形，对光反射迟钝
- 晶状体无溷浊，位置正常
- 玻璃体点状飘浮物
- 眼底正常
诊断与辨证
- 诊断：右眼角膜穿孔伤
- 辨证：黄仁受损，风邪窜入