医案整理
基本信息
- 患者姓名：林某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2009年10月30日
主诉
反复胃脘疼痛4年余，加重3个月。
现病史
4年前开始出现胃脘胀满疼痛，曾到当地医院就诊，诊断为慢性胃炎并服药治疗后症状好转。但每因饮食不慎天气变化症状加重，但服药后均可缓解。近3个月来患者上腹部疼痛症状加剧，到当地医院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。
本次就诊症状
- 上腹部疼痛，并有胀满，饭后加重，自觉食物不消化感。
- 嗳气频频，无反酸。
- 腰部及两侧膝盖酸痛。
- 诉有心律不齐。
体征
- 舌黯红，苔黄腻。
- 舌下络脉粗大。
- 脉沉滑。
诊断
- 中医诊为胃痛，属肝胃郁热夹瘀证。
- 西医诊断：1. 慢性浅表性胃炎，2. 十二指肠球炎。