中医医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：47岁
• 就诊日期：1976年6月1日

初诊

1. 现症

• 头晕
• 右侧肢体瘫痪
• 语言不利
• 反应迟钝

2. 体征

• 舌质暗苔黄腻
• 脉弦滑
• 血压140/90毫米汞柱
• 表情呆滞
• 语言謇涩
• 回答问题慢而迟钝
• 上下肢肌力均为Ⅱ级

3. 辨证

• 中风中经络

4. 立法

• 活血通络，平肝熄风

5. 方药

• 川芎15克
• 葛根30克
• 当归15克
• 赤芍18克
• 桃仁9克
• 红花9克
• 三棱15克
• 莪术15克
• 威灵仙18克
• 络石藤18克
• 鸡血藤18克
• 蝉蜕6克
• 牛膝15克
• 菖蒲15克
• 乌蛇肉18克
• 全蝎5克

二诊

1. 服药情况

• 服上方7剂

2. 病情变化

• 右上下肢肌力均为II级
• 记忆力有恢复
• 反应较前快

3. 体征

• 舌质暗苔白黄
• 脉弦滑
• 血压140/88毫米汞柱

4. 方药调整

• 继服原方

三诊

1. 服药情况

• 服上方

2. 病情变化

• 病情明显好转
• 上下肢肌力达V级
• 自觉上肢痛

3. 体征

• 舌质暗苔薄黄
• 脉弦滑
• 血压130140/8085毫米汞柱

4. 方药调整

• 加黄芪30克

四诊

1. 服药情况

• 服上方

2. 病情变化

• 已下地搀扶行走锻炼
• 语言较前清楚
• 反应较灵活
• 回答问题切题

3. 体征

• 舌质暗苔薄白
• 脉弦滑
• 血压130/82毫米汞柱

4. 方药调整

• 加枸杞子12克
• 加女贞子12克

五诊

1. 服药情况

• 服上方

2. 病情变化

• 近一周病情明显好转
• 可自己行走上下楼梯
• 上肢可抬至头
• 握力有进步
• 可以端碗，握物
• 语言较前清楚
• 自觉右下肢仍感乏力，活动欠灵活

3. 体征

• 舌质暗苔薄白
• 脉弦滑
• 血压130/82毫米汞柱

4. 方药调整

• 加党参15克

按语

• 本例突然右侧偏瘫为中风中经络。
• 舌暗苔黄腻，脉弦为肝风内动，血瘀痰浊阻塞经络。
• 反应迟钝，语言謇涩为肾虚脑髓不充，肝风内动夹血瘀痰浊阻塞清窍。
• 乏力正气已虚。
• 给予活血化瘀疏筋活络，平肝熄风佐益气补肾之剂。
• 川芎、葛根、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术活血化瘀通脉；
• 威灵仙、络石藤、鸡血藤疏筋活络；
• 乌蛇肉、全蝎、蝉蜕祛风平肝；
• 菖蒲开窍化痰浊；
• 当归养血活血；
• 川牛膝、枸杞子、女贞子补肾；
• 黄芪、党参益气扶正。