医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 职业：干部
- 住址：眉山市
- 初诊日期：1996年6月25日
主诉与现病史
- 主诉：咳嗽9个月，伴音哑20余天。
- 现病史：
- 1995年9月，因“感冒”出现咳嗽，无咳痰咯血、咽痛，无发热、畏寒，精神、饮食正常。
- 自购“润喉片”服用无效，数天后咳嗽加剧，干咳无痰，夜间尤甚，伴咽喉发痒，夜间睡眠时少许汗出，睡眠差，多梦，精神饮食尚可，二便正常。
- 在当地医院诊断为“慢性咽喉炎”，间断服中药治疗数月，病情无明显好转。
- 1996年6月上旬，开会读文件时突然出现音哑，咽喉灼痛，咳嗽无痰，伴头痛、腰酸胀、双膝软而发冷、口苦。
- 服“草珊瑚含片”治疗2周，咽痛有所减轻，但音哑如故，咳嗽夜间难于入睡，纳可，精神差。
- 遂先后到当地某人民医院、某解放军医院五官科就医，经胸部X线片、咽部检查，均未发现咽喉和双肺异常。
- 6月下旬到某医科大学附属一医院五官科就诊，经咽部检查、胸部X线片检查，诊断“慢性喉炎”，即到乐山向余求诊。
现在症
- 症状：
- 音哑不能言语，干咳无痰，咳嗽夜间尤甚，咽喉发痒，口苦，口干不欲饮，睡眠差，神倦，腰膝酸软，无潮热盗汗、咯血、体重下降等症，纳食尚可，小便正常，大便干燥，1~2日1次。
- 舌象：舌质红，苔薄少津。
- 脉象：脉沉细。
- 生活习惯：平素饮酒100~150g/日，喜食辛辣厚味食品。
西医诊断
- 诊断：慢性喉炎。
中医诊断
- 诊断：失音。
辨证
- 辨证：肺肾阴虚，虚热灼肺，喉窍痹阻。