医案整理
基本信息
- 患者姓名：谢某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2005年11月29日
主诉
- 头晕、心悸5年
- 尿少，夜尿频1年多
- 诸症复发1周
既往史
- 5年前确诊为原发性高血压、缺血型心脏病、间隙性左右束支传导阻滞、左心室肥厚、心功能Ⅱ级
- 1年前出现肾功能不全，肾功能检查示尿酸、肌酐、尿素氮均高，经中药治疗后，指标完全正常
- 未严格按医嘱进低嘌呤饮食，1周前头晕、尿少等诸症复发
现症
- 头晕
- 尿少
- 夜尿频多
- 形寒肢冷
- 时有颈部强急
- 关节疼痛
- 记忆力明显下降
- 胸中尚无明显不适
- 饮食睡眠等均可
- 性情和缓，形体略胖
- 面色萎黄，面目有轻度浮肿之状
- 舌质澹白、苔薄白滑
- 脉沉弦滑
- 血压（已服降压药培哚普利）170/85mmHg
- 血尿素氮7.43mmol/L
- 血肌酐140.0μmol/L
- 血尿酸539μmol/L
- 尿常规提示：血（士），蛋白质(+++)
中医辨证
- 气虚血瘀
- 肾虚肝旺
- 湿浊内阻之风眩
西医诊断
- 原发性高血压
- 肾功能不全