中医医案整理

患者信息

• 姓名：皮某
• 性别：男
• 年龄：66岁
• 入院时间：2017年11月22日7:40
• 主诉：发热、喘息2天，神志不清30分钟

病历摘要

1. 病史

• 既往病史：
  • 支气管哮喘病史60年
  • 高血压病2年，服用硝苯地平缓释片(10mg, bid)
• 现病史：
  • 11月20日外感后出现发热、喘息，体温最高39.0℃，自服感冒药（具体不详），发热略有好转。
  • 22日凌晨再次出现喘息加重，急来我院急诊科就诊。
  • 查体：T39.1℃，双肺可闻及明显哮鸣音。
  • 胸部CT提示慢支合并感染。
  • 血气提示pH7.32, PCO274.5mmHg, PO257mmHg。
  • 血液检查：WBC19.1×10°/L, CRP159.51mg/L。
  • 诊断为肺部感染，予头孢唑肟抗感染，甲强龙、多索茶碱静脉滴注平喘。
  • 患者汗出后热退，于7:10突发神志不清，呼唤不应，指尖血氧饱和度下降至55%。
  • 即刻血气分析检查，pH7.199, PCO298.1mmHg, PO250mmHg。
  • 考虑重症肺炎、呼吸衰竭，由急诊科收入ICU。

2. 体格检查

• 体温：35.8℃
• 心率：90次/分
• 呼吸：25次/分
• 血压：74/40mmHg
• 神志：深昏迷，查体不合作，言语不能
• 球结膜：水肿
• 瞳孔：等大等圆，直径1mm, 对光反射迟钝
• 胸廓：对称，无桶状胸
• 呼吸音：双侧呼吸粗，可闻及湿啰音及哮鸣音
• 心音：正常
• 腹：膨隆，肠鸣音减弱，叩诊呈鼓音，肝脾未及
• 四肢：无畸形，双下肢无水肿
• 舌象：澹紫
• 脉象：细弱

3. 辅助检查

• CT检查：2017年11月22日，示慢性支气管炎合并肺部感染、左侧基底节区陈旧性脑梗死。

4. 中医诊断

• 中医诊断：风温肺热；外邪侵入，热毒炽盛，阳气暴脱证。

5. 西医诊断

• 西医诊断：重症肺炎，脓毒性休克，慢性支气管炎急性发作，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，支气管哮喘，高血压1级，应激性溃疡。

治疗方案