李某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：75岁
• 诊断：
  • 中医诊断：肠积（脾气亏虚，瘀毒内结）
  • 西医诊断：结肠腺癌并肝转移

初诊（2006-09-02）

1. 主诉

• 下腹疼痛，时大便带血2个月
• 外院纤维结肠镜并活检，诊为乙状结肠腺癌
• 上腹部强化CT示肝脏多发转移瘤

2. 临床表现

• 乏力
• 纳差
• 偶腹痛
• 间有便血
• 口干
• 眠可
• 小便调

3. 查体

• 患者神志清，精神可
• 全身皮肤黏膜无黄染及出血点
• 浅表淋巴结未及肿大
• 颈软，气管居中，甲状腺无肿大
• 心肺听诊无异常
• 腹软，肝脾肋下未及
• 左下腹可触及一个3 cm×3 cm质硬包块，触之痛，固定不移
• 双肾区无叩击痛
• 双下肢无浮肿
• 舌质红绛，有裂纹，苔薄黄
• 脉弦细

4. 辅助检查

• 血常规：白细胞9.84×10°/L、血红蛋白66g/L、血小板41×10°/L
• 肝功：ALT68 u/L、AST72 u/L、y-GT103 u/L

5. 治疗方案

• 方以化积方加减
• 药物：生黄芪30g、炒白术15g、茯苓24g、仙鹤草30g、鱼骨15g、地榆15g、蒲公英30g、白花蛇舌草30g、蜈蚣2条、砂仁9g、炒三仙各12g、黄连12g、石见穿12g、党参24g、补骨脂12g、刘寄奴12g、八月札15g、甘草6g
• 剂量：7剂，水煎服，日一剂

二诊（2006-09-09）

1. 临床表现

• 服药平妥，无腹痛，无便血
• 时头晕，口干口苦
• 纳差
• 体力较前增加
• 二便调
• 舌质红，无苔
• 脉细

2. 治疗方案

• 方药：上方加麦冬18g
• 剂量：20剂，水煎服，日一剂

三诊（2006-10-28）

1. 临床表现

• 口干减轻
• 腹痛不显
• 纳眠可
• 大便不成形，无脓血，日三四次
• 舌质红绛，无苔
• 脉弦细

2. 治疗方案

• 方药：初诊方加白蔻仁12g、芦根24g
• 剂量：20剂，水煎服，日一剂

四诊（2006-11-18）

1. 临床表现

• 近日腹痛，痛时腹部起鼓包
• 口干
• 口腔疼痛
• 纳食一般
• 三日未行大便
• 舌质红，无苔
• 脉弦

2. 治疗方案

• 方药：初诊方加莪术12g、土贝母12g、当归15g
• 剂量：20剂，水煎服，日一剂

五诊（2006-12-23）

1. 临床表现

• 时有腹痛，腹胀，嗝气
• 纳差
• 口干
• 咽痛
• 不发热
• 大便时带鲜血，日1次
• 舌质红绛，无苔
• 脉弦细

2. 治疗方案

• 方药：初诊方加沙参30g、莪术12g、清半夏12g、白蔻仁12g
• 剂量：20剂，水煎服，日一剂

六诊（2007-01-14）

1. 临床表现

• 嗳气较前减轻
• 纳眠可
• 便前腹痛
• 大便正常
• 舌质红，苔少
• 脉弦

2. 治疗方案

• 方药：初诊方加代赭石24g、莪术12g、清半夏12g、沙参30g
• 剂量：20剂，水煎服，日一剂

七诊（2007-02-24）

1. 临床表现

• 近日偶有腹痛
• 大便时带鲜血，量不多，不成形，日三四次
• 纳可
• 口干较前减轻
• 舌质红，苔少
• 脉弦细

2. 治疗方案

• 方药：初诊方加沙参30g、莪术12g、茜草15g、三七粉3g(冲)
• 剂量：20剂，水煎服，日一剂

疗效

• 调整治疗7次，患者病情稳定，症状改善，继续中药治疗中。

按语

• 大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，以排便习惯与粪便性状改变，或便血、腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内积块，消瘦为主要临床表现。属于中医“积证”“锁肛痔”范畴。
• 中医认为，素体虚弱，脾胃功能不足是产生本病的病机关键，而饮食不节或饮食不洁，情志暴急、感受外邪则为发病外因，内外合邪，而发本病。而本虚标实为其特点，本虚多为脾胃虚弱或脾肾两虚，标实多属湿热、瘀毒为患。
• 本患者年老体弱，脾气亏虚，运化失常，故纳差，气虚水谷精微不化，无以濡养肌肤，故乏力，气滞血瘀，不通则痛，故腹痛，邪毒损伤肠道脉络，血液不循常道，故便血。中医辨证属“脾气亏虚、瘀毒内结”，治以益气健脾、解毒散结，拟化积方加减，生黄芪、炒白术、茯苓益气健脾，脾健则气血生；蒲公英、白花蛇舌草、蜈蚣、刘寄奴、八月札等清热解毒、软坚散结；仙鹤草、地榆收敛止血；诸药合用，共奏益气健脾、解毒散结之效，脾胃健运，则气血得以化生，诸证得减。