刘某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：1岁2个月
• 就诊日期：2004年2月12日

主诉

反复抽搐6个月，再发伴发热2天。

现病史

• 发病时间：2003年8月16日
• 症状：双目斜视，四肢强直，面色发白，呼之无反应，持续约10分钟自止，抽止后入睡，醒后如常。
• 复发情况：2003年9月23日、10月4日、10月5日、11月23日、2004年1月6日，共发作7次，体温37.2~37.9℃。
• 就诊情况：湖南省儿童医院诊断考虑癫痫，要求抗癫痫治疗，家长拒绝。
• 本次就诊：昨日发热，未测体温，偶有流涕，轻咳，家长予羚羊角煎水喂服退热，小儿氨酚黄那敏颗粒缓解感冒症状，入夜抽搐发作一次，经掐人中后病情缓解，今日仍烧，最高体温39.7℃，遂来我院急诊，就诊时抽搐再次发作，持续约15分钟。予赖氨比林退热，安定镇静、甘露醇改善脑水肿后抽搐停止，为求进一步诊疗由急诊科收住入院。

家族史

• 父母体健
• 家族中未见类似病史

查体

• 体温：39℃
• 脉搏：140次/分
• 呼吸：40次/分
• 体征：嗜睡神疲，全身未见皮疹，颈软，气管居中，咽充血，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率140次/分，律齐音可，无杂音，腹平软，神经系统检查未见异常。
• 舌象：舌质偏红，苔薄黄，指纹澹紫于风气关。

辅助检查

• 血常规：白细胞计数7.6×10°/L, 中性粒细胞比率62%，淋巴细胞比率38%。
• 脑嵴液生化及常规检查：未见异常。

欧老查房后意见

• 特征：
  1. 患儿男，1岁2个月，慢性起病。
  2. 以意识丧失伴全身抽搐为主症，既往反复发作，时发时止，发作时多数无明显诱因，此次再次发作伴有发热。
  3. 体格检查可见上呼吸道感染，神经系统检查未见异常。
  4. 本次血常规检查提示病毒感染可能，脑嵴液检查基本正常，既往外院查头部核磁未见异常，脑电图提示癫痫可能。
  5. 家族中未见癫痫病病人。
• 中医诊断：痫证；感冒。
• 辨证：风热外感，痰瘀阻络。

治疗方案