医案整理
患者信息
- 姓名：康某
- 性别：男
- 年龄：25岁
- 就诊日期：1982年8月3日
主诉及病史
- 主诉：头部外伤后昏迷不醒，经中西医结合治疗后神志清楚，但失语，右侧肢体瘫痪。
- 病史：1977年7月头部外伤，行开颅术，术后昏迷不醒达两月余。诊断为“内开放性颅脑损伤（重），脑疝，脑干损伤，硬膜下血肿（右侧额颞），脑挫裂伤，粉碎性凹陷性骨折（右颞），颅底骨折（中、右）”。经治疗3年余，仍右侧肢体活动不便，右上肢不能抬举，右下肢痿弱无力，不能行走，需人扶持，记忆力减退，言语謇涩难出，时有抽搐。
体征
- 舌象：舌边尖红
- 苔象：苔薄白
- 脉象：脉弦细
- 肌力：右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅲ级