蒋位庄医案
案例一：补气活血治疗内伤发热
个人信息
- 姓名：钱某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 职业：农民
初诊信息
- 日期：2004年11月11日
- 主诉：腰椎术后腰痛5天，发热伴乏力3天
现病史
- 患者5天前行腰椎手术，3天前出现发热、乏力，经补液、物理降温等治疗后夜间仍发热。
- 刻下症状：腰痛，无明显双下肢麻木、疼痛，发病来，神疲，乏力，纳差，睡眠差，大便未排，小便正常。
体征与检查
- 舌象：舌红，少苔
- 脉象：脉弦细
- 双下肢直腿抬高试验：左侧70°(-)，右侧60°(-)
- 腰椎X线：腰椎顺列，腰椎内固定物位置良好
- 体温：38.8℃
- 脉搏：84次/分
- 化验结果：白细胞及中性粒细胞百分比正常，RBC、HGB减少
中医诊断
- 诊断：内伤发热，属气虚血瘀
西医诊断
- 诊断：术后发热