医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 初诊日期：2003年12月8日
主诉
反复发作口腔溃疡1年，加重3天。
现病史
患者于1年前无明显诱因出现口腔溃疡，当时服用消炎药及维生素等药物好转，后间断发作，且持续时间渐长。于3天前因饮食不节，进食煎炸之品，引发本病，影响进食来诊。
体征
- 口腔溃疡：右颊及下唇内各有一溃疡面，表面有白色渗出物。
- 其他症状：口干心烦，渴欲饮水且饮不解渴，大便多干，现已3日未行。
辨证分析
“瘦人多火，肥人多湿”。患者瘦形体质，本易上火，又加以服用煎炸食品，火易伤津，津伤阴虚则阳更偏亢，虚火上炎而出现口腔溃疡，口干心烦，渴欲饮水且饮不解渴，大便干等症状。
中医诊断
- 诊断：口疮（阴虚火旺）
西医诊断
- 诊断：口腔溃疡