李某女婴病历

基本信息

• 性别：女
• 年龄：2个月
• 病历号：01773
• 就诊日期：1962年9月14日

主诉

因腹泻1月余来院诊治。

病史

• 发病时间：出生后5天
• 诱因：在阴雨天洗澡，理发后开始腹泻
• 症状：一天10次左右，为稀水样便，夹有泡沫及粘液，日渐精神不振，颜面及周身皮肤出现散在红色小丘疹多处，抓破流水

体征

• 发育营养：尚好
• 体重：4.5公斤
• 皮肤：颜面及背部均见散在小丘疹，有白色脱屑，皮肤干燥，弹力尚好
• 咽部：轻度充血
• 舌苔：白
• 指纹：澹紫

诊断

• 疾病：婴儿消化不良
• 辨证：湿热内蕴下注大肠

治疗方案