医案整理
患者信息
- 姓名：于某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 主要症状：腹胀6个月，肝硬化，癌性腹膜炎
医案时间线
- 1979年5月19~21日：理化检查
- 1979年5月23日：首诊
- 1979年5月26日：二诊
- 1979年5月29日~6月2日：三诊
- 1979年6月9日：四诊
- 1979年6月22日：五诊
- 1979年7月8日：六诊
- 1979年7月14日：七诊
- 1979年7月31日：八诊
- 1979年8月2日：九诊
理化检查
- 同位素诊断报告：肝位置正常，外形缩小，肝内放射性分布欠均匀，脾区可见大量放射性浓聚，提示肝弥漫性病变。
- B超：肝上界在锁骨中线4肋间，肝最大长径17cm, 脾厚7cm、下界不清，腹水（侧卧位）大量。
- 肝功能：碘反应（一），麝香草酚浊度试验4U, 硫酸锌浊度试验11U, 谷丙转氨酶115U。
- 化验单：血红蛋白6g, 红细胞200万/mm³, 白细胞3900/mm³。腹水化验：未发现癌细胞。血沉：第1小时32mm, 第2小时63mm。
诊断与治疗过程
首诊（1979年5月23日）
- 症状：面色晦暗微黄，巩膜无黄染，腹部高度膨隆，腹皮绷紧，腹壁脉络显露，脐突起，肌肤干燥，形体消瘦，胁下胀满，少食即胀满难忍，口干苦，便秘，4~5日一行，小便短少，舌少津，苔白腻，脉弦数。肝肋下1cm, 脾肋下4cm, 高度腹水，下肢不肿。
- 诊断：单腹胀。