韩某医案

一诊

• 就诊日期：1992年7月21日
• 患者信息：韩某，男，29岁
• 西医诊断：白塞氏综合征
• 病史：起病于1984年，口腔溃疡、眼睑溃疡、阴部溃疡反复发作，两胫红斑满布，左膝漫肿，畏风及不规则低烧。
• 症状：精神萎靡，头脑昏沉，大便偏干，小便色黄。
• 检查：口腔粘膜点点小溃疡，两胫皮肤色素沉着斑块满布，左大腿肌肉萎缩松弛，膝关节对侧肥大。舌薄白苔，边有齿印如锯，脉濡。
• 医案：脾土失健，坤德难充，内湿自生；湿困中州，湿浊交蒸，脾窍首蒙其祸，溃疡破碎。四肢属脾，阴部属土，池鱼之殃势所不免。暂宗健土益脾，佐以芳香化浊。方从金匮赤小豆当归汤化裁。
  • 内服：赤小豆15g，当归10g，白术6g，茯苓10g，太子参10g，山药10g，藿香10g，佩兰10g，山楂10g，六曲10g，六一散15g，7剂煎服。
  • 外用：养阴生肌散，外用吹口腔患处。

二诊

• 就诊日期：1992年8月11日
• 症状：溃疡彼伏此起，两胫红斑减轻，口腔前庭小点溃疡仍然星罗棋布，两胫如上诊，左侧红斑已消，右侧也在待消之中。舌薄苔，边红而有齿印，脉平。
• 医案：古方今用，暂步原旨。唯需预嘱病家，病症反复发作，情绪务须稳定，虽然求痊不易，但而不舍，终能获愈。
  • 内服：赤小豆10g，当归10g，太子参10g，白术6g，省头草10g，茯苓10g，生石膏30g，山药10g，益元散12g，六曲10g，荷叶一角，7剂煎服。
  • 外用：养阴生肌散，外用吹患部。

三诊

• 就诊日期：1992年9月1日
• 症状：两胫斑块，大多已色素沉着。口腔前庭小点溃疡仍然星罗棋布，舌苔厚腻而糙，边艳红充血，脉平。
• 医案：病历8年，遍访名医，终以棘手以辞。不过束手坐视，总不及搜索枯肠，乞灵于僻方冷药，以冀万一之幸。取张介宾玉女煎。
  • 内服：熟地10g，生石膏30g，麦冬10g，丹皮6g，赤芍6g，地骨皮10g，当归10g，甘草3g，小麦12g，赤小豆12g，大枣7枚，7剂煎服。

四诊

• 就诊日期：1992年9月22日
• 症状：口腔破碎改善，干也稍润，新增者似已停止。烧灼感及喉痛还有一些。膝关节酸痛仍严重，天气骤变之际步履有艰难晃然之感，终朝凛然无温，重衣不暖，易汗。大便干结难圊。
• 检查：右侧颊粘膜及前庭粘膜尚有小溃疡5~6个，两胫沉着的色素在吸收澹化中。舌薄腻苔，边有齿痕，脉平。
• 医案：玉女煎显然有效，前方再深入。
  • 内服：熟地10g，生石膏30g，山药10g，知母10g，当归10g，赤小豆12g，六曲10g，甘草4g，小麦12g，大枣7枚，7剂煎服。

五诊

• 就诊日期：1992年10月13日
• 症状：口腔溃疡，鼻中隔“C”型弯曲，两耳廓有红斑及冻伤样破碎。舌白或腻苔，边有齿痕如锯，脉细。
• 医案：四度门诊，仅仅求得平稳而稍稍能驭制，顽症难医，以舌诊而论，粗从脾土入手；以黑箱而言，金匮之赤小豆当归合《景岳全书》中玉女，也尚满意。前方再深入。
  • 内服：熟地10g，知母10g，川黄柏3g，赤小豆10g，当归10g，山药10g，小麦12g，怀牛膝10g，甘草3g，大枣7枚，7剂煎服。

六诊

• 就诊日期：1992年11月3日
• 症状：曾一度高烧，烧退而又进水药，阴部溃疡消失，溺出之际灼热感已无，鼻干血迹都已消失。口腔溃疡减轻。
• 检查：口腔内无明显破碎，环唇起燥皲。舌薄苔，边有齿痕大而深，脉细。
• 医案：赤小豆当归、甘麦大枣，俱出仲景之手，施之今日锋芒不减当年，以古方治顽症，殊感得心应手。
  • 内服：熟地10g，知母10g，川柏3g，赤小豆10g，当归10g，甘草3g，小麦15g，大枣7枚，金银花10g，白茅根10g，芦根30g，7剂煎服。

七诊

• 就诊日期：1992年12月18日
• 症状：右眼巩膜充血已消失。口腔溃疡在最近3个月中无明显动荡，环唇干燥，皲裂角化。左膝关节多发性关节酸、痛、肿三者并存，左大腿肌肉有萎缩感，两小腿皮肤痒，非热水烫洗难解；皮肤呈独立性色素沉着者数十处，皮肤干燥起屑。近来出过一次鼻血。
• 检查：口腔(-)，鼻腔立氏区粘膜粗糙左重右轻。舌薄苔，边有齿痕如锯，脉平。
• 医案：口腔、眼睑、下体，百天俱待平稳安宁，总有向愈发之始。关节、肤痒，亦当同时关注。
  • 内服：赤小豆10g，当归10g，山药10g，小麦10g，大枣7枚，甘草3g，独活6g，功劳叶10g，桑寄生10g，绿豆衣10g，油松节2个，7剂煎服。

按语

• 总结：此医案详细记录了患者从初诊到七诊的治疗过程，通过调整方剂，逐步控制病情，最终达到平稳状态。