医案整理

一、基本信息

• 患者姓名：包某
• 性别：男
• 年龄：23岁
• 初诊日期：1988年10月23日

二、病史

患者于1985年初冬骑马放牧时，从马背上摔下，右下肢外伤后感染成右胫骨髓炎。经当地医院给予抗生素、西药外敷等治疗，表面伤口愈合。出院后1个月，右小腿中段出现溃破，流少许稀白脓，逐渐形成约4.5厘米×5.5厘米溃疡面，久治不愈。X线摄片示：右胫骨中段骨髓模煳不清，整个骨干皮质增厚，骨髓腔狭窄。

三、临床表现

• 局部症状：
  • 右小腿较健侧略肿胀
  • 轻度压疼
  • 内臁有5.5厘米×6.0厘米之溃疡面
  • 肉芽紫黯不泽
  • 脓液稀薄、色黄白，量较多，味腥
  • 疮周红肿，糜烂渗液
• 舌象：舌澹红
• 苔象：苔薄黄腻
• 脉象：脉细滑

四、诊断

• 中医诊断：臁疮
• 证型：湿热下注、瘀阻脉络

五、治疗

1. 方药

• 初诊方：
  • 金银花60克
  • 生黄芪、当归各20克
  • 玄参30克
  • 丹参、甘草各15克
  • 防己、桃仁、苍术、牛膝各10克
  • 黄柏6克
• 用法：水煎服，每日1剂，连服10剂
• 辅助治疗：
  • 每日服用消核丸
  • 患处用熏洗方熏洗后，疮周均匀撒布湿疹散，疮面涂敷溃疡软膏，隔天换药1次

2. 药物组成

• 消核丸：
  • 斑蝥3克
  • 穿山甲（炮）6克
  • 粳米、朱砂各适量
• 熏洗方：
  • 川椒、艾叶、威灵仙、大黄、黄连、赤芍各15克
  • 荆芥、防风、红花、当归、透骨草各10克
  • 芒硝20克
• 溃疡软膏：
  • 金银花、白蜡、丹参、甘草各30克
  • 乳香、没药、血竭（另研）各30克
  • 象皮25克
  • 蜈蚣30条
  • 冰片（另研）20克
  • 全蝎50条
  • 香油1000克
• 湿疹膏：
  • 石膏（煅）15克
  • 氧化锌3克
  • 寒水石9克

六、疗效

• 治疗过程：
  • 一个半月后，肿痛消失，疮周湿疹已瘥，疮面腐肉渐净，肉芽鲜红，疮面中间有一皮岛形成，脓性分泌物渐转稠厚，量亦减少
  • 药已中的，上方去防己、苍术、黄柏，加党参、骨碎补、川续断、地鳖虫等，再进10剂
  • 经换药15次，治疗68天，溃疡愈合，诸症皆失，痊愈出院

七、按语

• 总结：患者因外伤感染导致右胫骨髓炎，继发形成臁疮，治疗上以清利湿热、化瘀解毒为主，结合外用药物，最终治愈。