中医医案

患者信息

• 姓名: 张某某
• 性别: 男
• 年龄: 33岁
• 初诊日期: 1990年10月18日

主诉

患者半年前开始双足踝部微微肿胀，因行走等无碍而未予治疗。近日肿胀有加重趋势，自觉乏力、肢沉，故来求诊。

体征

• 头面、上肢等不肿
• 双足踝部肿胀，皮色正常，无痛痒
• 时感腰际酸胀不舒
• 神疲乏力
• 夜寐梦多
• 口干且苦
• 饮食尚可，食后易腹胀
• 大便时溏时硬，每日1~2行
• 小溲色黄、量正常

舌脉

• 舌红苔腻根黄
• 左脉濡滑
• 右脉弦细滑数

辅助检查

• 尿常规: 蛋白(++), 红细胞12个/HP, 白细胞12个/HP
• 血尿素氮: 27.8mmol/L
• 血肌酐: 521.56μmol/L
• B超: 双肾轻度萎缩
• 患者幼年曾有“急性肾炎”病史

诊断

辨为水肿病, 湿热蕴郁下焦证

治疗方案