萎缩性胃炎伴食管贲门炎医案

患者信息

  • 姓名:贾某某
  • 性别:男
  • 年龄:43岁
  • 民族:汉族
  • 职业:农民
  • 婚姻状况:已婚
  • 初诊日期:1991年3月25日
  • 病历号:91-6152

病历摘要

主诉

患者间断性胃脘部隐痛20年。

现症

  • 胃脘部隐痛,上午尤甚
  • 烧灼、痞闷感
  • 偶有胀满,泛酸
  • 两胁及后背胀痛
  • 嗳气少作
  • 晨起口干欲饮
  • 咽痛,咽堵
  • 纳可,日进食500g
  • 夜寐差

既往史

  • 无肝炎及结核病史
  • 嗜食辛、甜味食物
  • 家族中无同类病患者

体征

  • P76次/分,BP16/12kPa
  • 发育正常,营养中等
  • 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点
  • 浅表淋巴结未触及肿大
  • 咽部充血,双扁桃体不大
  • 心肺检查未见异常
  • 腹软,剑突下有压痛,肝脾未及
  • 脊柱四肢及神经系统检查未见异常

实验室检查

  • 肝功能正常
  • HBsAg(-)

纤维胃镜检查

  • 食管下段粘膜充血,见条状糜烂
  • 贲门粘膜充血、水肿较甚
  • 胃底粘膜色不均,鞍部粘膜充血,散在点状糜烂及陈旧性出血
  • 胃体粘膜潮红,皱襞嵴上散在点状糜烂,见陈旧性出血点
  • 胃角拱形,光滑
  • 胃窦粘膜红白相间,大弯侧局灶白为主,可透见粘膜下血管
  • 幽门口轻度充血
  • 幽门可见,圆形,开闭尚可
  • 十二指肠未见异常

病理报告

  • (体)中度慢性浅表性胃炎
  • (窦)轻度慢性萎缩性胃炎
  • 刷片(一)

中医诊断

  • 胃脘痛

西医诊断

  • 慢性萎缩性胃炎(轻度)伴出血糜烂
  • 食管贲门炎

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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