萎缩性胃炎伴食管贲门炎医案
患者信息
- 姓名：贾某某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 民族：汉族
- 职业：农民
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1991年3月25日
- 病历号：91-6152
病历摘要
主诉
患者间断性胃脘部隐痛20年。
现症
- 胃脘部隐痛，上午尤甚
- 烧灼、痞闷感
- 偶有胀满，泛酸
- 两胁及后背胀痛
- 嗳气少作
- 晨起口干欲饮
- 咽痛，咽堵
- 纳可，日进食500g
- 夜寐差
既往史
- 无肝炎及结核病史
- 嗜食辛、甜味食物
- 家族中无同类病患者
体征
- P76次/分，BP16/12kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点
- 浅表淋巴结未触及肿大
- 咽部充血，双扁桃体不大
- 心肺检查未见异常
- 腹软，剑突下有压痛，肝脾未及
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 肝功能正常
- HBsAg(-)
纤维胃镜检查
- 食管下段粘膜充血，见条状糜烂
- 贲门粘膜充血、水肿较甚
- 胃底粘膜色不均，鞍部粘膜充血，散在点状糜烂及陈旧性出血
- 胃体粘膜潮红，皱襞嵴上散在点状糜烂，见陈旧性出血点
- 胃角拱形，光滑
- 胃窦粘膜红白相间，大弯侧局灶白为主，可透见粘膜下血管
- 幽门口轻度充血
- 幽门可见，圆形，开闭尚可
- 十二指肠未见异常
病理报告
- （体）中度慢性浅表性胃炎
- （窦）轻度慢性萎缩性胃炎
- 刷片（一）
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎（轻度）伴出血糜烂
- 食管贲门炎