中医医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 病历号：00256701
初诊信息
- 日期：2014年6月12日
- 主诉：头晕伴耳鸣2周
- 现病史：
- 2周前因与人吵架后出现头晕、头痛，伴两胁胀痛，急躁易怒，目赤口苦，夜寐差。
- 自服龙胆泻肝丸后口苦、胁胀减轻，但仍感头晕头痛。
- 西医诊断：高血压病2级，双侧基底节区脑梗塞，双侧颈内动脉粥样硬化并斑块形成，脑动脉硬化血流改变。
- 西医治疗：坎地沙坦等口服治疗1周，疗效差。
- 查体：
- 血压：120/84mmHg
- 双眼震征（-），闭目难立征（-），神经系统检查（-）
- 舌象：舌红，苔黄厚
- 脉象：脉弦数
- 中医诊断：眩晕，肝火上扰挟湿证