萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：陈某某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：河北省邯郸峰峰矿务局四矿干部
- 初诊日期：1985年9月12日
- 门诊号：85-1525
- 入院日期：1986年11月18日
- 病历号：15230
病历摘要
- 主诉：胃脘胀满、疼痛5年，加重1年。
- 现症：胃脘胀满、疼痛，嗳气，口干苦，便秘，伴有乏力、头晕，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细滑。
- 既往史：无肝炎及结核病史，无烟酒嗜好及过敏史。家族中无同类病患者。
- 查体：T36.2℃，P80次/分，BP16/10kPa, 发育正常，形体消瘦，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部无充血，心肺无异常，腹平软，剑突下有压痛，肝脾未触及，脊柱四肢及神经系统未见异常。
- 实验室检查：白细胞5700/mm³, 血红蛋白13g/dl, 中性68%，淋巴32%，尿常规(-)，便常规(-)，便潜血（一），肝功能正常，澳抗（一）。
- X线检查：心肺未见异常。心电图正常。
- 胃镜检查：1984年4月29日在北京中国人民解放军总医院做胃镜检查，报告：食道（一），贲门（一），胃底粘膜红白相间，粘液较多，胃体粘膜皱襞柔软，未见溃疡及肿物，色泽红白相间，粘液附着胃壁，胃角未见溃疡，胃窦粘膜皱襞无异常，蠕动活跃，色泽红白相间，发灰，幽门形状圆，开闭自然。十二指肠球部花斑状，未见溃疡。胃镜诊断：①慢性萎缩性胃炎；②十二指肠球炎。病理诊断（编号137665）：慢性萎缩性胃炎。
中医诊断
- 诊断：胃脘痛
西医诊断
- 诊断：①慢性萎缩性胃炎。
- 诊断：②十二指肠球炎。