中医医案整理

患者信息

  • 姓名:李某某
  • 性别:女
  • 年龄:76岁
  • 就诊时间:2009.03.16

主诉

反复胸部憋闷气短24年,腹胀2年,加重1周。

现病史

  • 24年前患者每于活动后出现胸部憋闷气短不适,休息后可缓解,曾间断在外院住院检查并治疗,诊断为冠心病,经治疗上症时轻时重。
  • 2年前出现上症加重伴腹部胀痛不适,曾多次住院治疗,出院后仍间断出现胸部憋闷气短伴腹胀,不能平卧,端坐呼吸。
  • 平素口服单硝酸异山梨酯、地高辛、螺内酯、呋塞米片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林、曲美他嗪、拉西地平等药,上症时轻时重。
  • 1周前因情绪波动上症加重,胸闷气短,腹部胀满,不能平卧,夜间端坐休息,无明显咳嗽及咯痰,伴口干,腹部胀痛不适,饮食较差,休息差,小便点滴而出,无尿急尿痛,大便2日一行。

既往史

  • 痛风病史1年。
  • 高血压病20年,血压最高240/90mmHg;平素自服拉西地平,血压控制一般。
  • 2007年发现房颤病史。
  • 既往尿蛋白及隐血史。
  • 过敏史:否认药物、食物及花粉等过敏史。

体格检查

  • 心率:68次/分,血压:130/90mmHg。
  • 老年女性,精神较差,形体肥胖,颜面轻度肿胀,口唇澹暗。
  • 双肺呼吸音粗,可闻及少量湿啰音。
  • 叩诊心界向两侧扩大,心率68次/分,律不整齐,第一心音强弱不等,心音稍低钝,A2>P2;三尖瓣听诊区可闻及4/6收缩期吹风样杂音。
  • 腹部膨隆胀满,全腹压痛(±),无肠型,腹水征(-),肝脾肋下未及,双下肢轻度肿胀。
  • 舌澹暗,苔白,脉弦涩。

辅助检查

  • 心电图:异位心律,心房纤颤,心肌缺血。
  • 胸片:主动脉硬化,心胸比0.66,考虑冠心病。
  • 腹部及泌尿系B超:脂肪肝,胆囊壁毛糙,左肾中部实质内钙化斑。
  • 心脏彩超:主动脉硬化,双房、右室扩大,室间隔及左室壁普遍增厚,左室舒张顺应性减低,收缩功能正常,LVEF55%;三尖瓣大量反流,余瓣膜少量反流。
  • 肾功电解质正常。

中医诊断

  • 胸痹(心血瘀阻)
  • 癃闭(瘀血阻塞)
  • 聚证(肝气郁结)

西医诊断

  • 冠心病
  • 心律失常-房颤
  • 高血压病3级

治疗方案

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