中医医案整理
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：76岁
- 就诊时间：2009.03.16
主诉
反复胸部憋闷气短24年，腹胀2年，加重1周。
现病史
- 24年前患者每于活动后出现胸部憋闷气短不适，休息后可缓解，曾间断在外院住院检查并治疗，诊断为冠心病，经治疗上症时轻时重。
- 2年前出现上症加重伴腹部胀痛不适，曾多次住院治疗，出院后仍间断出现胸部憋闷气短伴腹胀，不能平卧，端坐呼吸。
- 平素口服单硝酸异山梨酯、地高辛、螺内酯、呋塞米片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林、曲美他嗪、拉西地平等药，上症时轻时重。
- 1周前因情绪波动上症加重，胸闷气短，腹部胀满，不能平卧，夜间端坐休息，无明显咳嗽及咯痰，伴口干，腹部胀痛不适，饮食较差，休息差，小便点滴而出，无尿急尿痛，大便2日一行。
既往史
- 痛风病史1年。
- 高血压病20年，血压最高240/90mmHg；平素自服拉西地平，血压控制一般。
- 2007年发现房颤病史。
- 既往尿蛋白及隐血史。
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 心率：68次/分，血压：130/90mmHg。
- 老年女性，精神较差，形体肥胖，颜面轻度肿胀，口唇澹暗。
- 双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。
- 叩诊心界向两侧扩大，心率68次/分，律不整齐，第一心音强弱不等，心音稍低钝，A2>P2；三尖瓣听诊区可闻及4/6收缩期吹风样杂音。
- 腹部膨隆胀满，全腹压痛（±），无肠型，腹水征(-)，肝脾肋下未及，双下肢轻度肿胀。
- 舌澹暗，苔白，脉弦涩。
辅助检查
- 心电图：异位心律，心房纤颤，心肌缺血。
- 胸片：主动脉硬化，心胸比0.66，考虑冠心病。
- 腹部及泌尿系B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，左肾中部实质内钙化斑。
- 心脏彩超：主动脉硬化，双房、右室扩大，室间隔及左室壁普遍增厚，左室舒张顺应性减低，收缩功能正常，LVEF55%；三尖瓣大量反流，余瓣膜少量反流。
- 肾功电解质正常。
中医诊断
- 胸痹（心血瘀阻）
- 癃闭（瘀血阻塞）
- 聚证（肝气郁结）
西医诊断
- 冠心病
- 心律失常-房颤
- 高血压病3级