李某医案
一诊
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患者信息:
- 姓名:李某
- 性别:男
- 年龄:30岁
- 初诊日期:1985年1月28日
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主诉:
- 腹痛腹泻,日3~5次,偶带脓血,时发时止年余
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既往治疗:
- 以“肠炎”、“菌痢”治疗,予抗菌素及“理中”、“四神”类药物,疗效不佳
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现病史:
- 消瘦神疲,畏寒肢冷,动则大汗蒸蒸
- 咽干口苦,但喜热饮
- 食后觉胃中荡水,肠鸣辘辘,时时欲便,里急后重
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舌脉:
- 舌红,无苔
- 脉沉细数
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检查:
- 乙状结肠纤维镜示:进镜18~25cm处,黏膜呈多个浅表溃疡伴充血水肿
- 肠黏膜粗糙,可见脓性分泌物覆盖
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诊断:
- 慢性溃疡性结肠炎(慢性复发型,中度,活动期)
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按语:
- 《证因脉治》谓:“此为中医内伤休息痢之症,无外感之邪,非暴发暴痢之症,但因脾胃亏损渐成积痢,或发或止,终年不愈。”