李某医案

一诊

  • 患者信息

    • 姓名:李某
    • 性别:男
    • 年龄:30岁
    • 初诊日期:1985年1月28日
  • 主诉

    • 腹痛腹泻,日3~5次,偶带脓血,时发时止年余
  • 既往治疗

    • 以“肠炎”、“菌痢”治疗,予抗菌素及“理中”、“四神”类药物,疗效不佳
  • 现病史

    • 消瘦神疲,畏寒肢冷,动则大汗蒸蒸
    • 咽干口苦,但喜热饮
    • 食后觉胃中荡水,肠鸣辘辘,时时欲便,里急后重
  • 舌脉

    • 舌红,无苔
    • 脉沉细数
  • 检查

    • 乙状结肠纤维镜示:进镜18~25cm处,黏膜呈多个浅表溃疡伴充血水肿
    • 肠黏膜粗糙,可见脓性分泌物覆盖
  • 诊断

    • 慢性溃疡性结肠炎(慢性复发型,中度,活动期)
  • 按语

    • 《证因脉治》谓:“此为中医内伤休息痢之症,无外感之邪,非暴发暴痢之症,但因脾胃亏损渐成积痢,或发或止,终年不愈。”

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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