王××医案
基本信息
- 患者姓名：王××
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 职业：干部
- 入院日期：1972年1月4日
主诉与病史
- 主诉：患者于1962年开始大便时常下血，曾先后在各地医院检查，诊断为结肠炎，治疗效果不佳。1965年经北京××、××等医院确诊为“真性红细胞增多症”，并先后在上述两院及××医院住院治疗两年多。
- 病史：近一个多月来，每隔六、七天即大量便血二、三天，每天10余次，血量最多达1500毫升以上。同时伴有胸骨及周身骨骼疼痛，自觉胸部憋闷，咳嗽夜晚较甚，头痛，眩晕，耳鸣，精神疲乏无力，腹胀满，食欲不佳，并有阳萎等症。
体征与检查
- 体征：慢性病容，面色晦暗。肝肋下1.5厘米可触及，脾肋下3厘米，触痛明显，胸骨柄处稍突起，有触痛，全身浅表淋巴结不大。
- 检查：
- 化验：血红蛋白14克%，白细胞总数在正常范围。自71年秋—72年初，末稍血中常见幼稚细胞。这次检查，早幼3%、中幼18%、晚幼9%。
- 骨髓象报告：骨髓增生明显活跃；粒细胞各阶段皆可见，比例大致正常；红细胞呈幼红细胞型，比例大致正常；淋巴细胞所见为成熟细胞；巨核细胞、血小板计数在正常范围。
- 尿检：蛋白（+++），红细胞（++++）。
诊断
- 诊断：真性红细胞增多症。
辨证与治疗
初诊（1972年1月4日）
- 辨证：肝肾不足，气郁血瘀，湿热中阻，正虚邪实。