隋某医案

基本信息

• 患者：隋某，女，79岁
• 入院时间：2020年2月5日
• 医院：武汉某市级医院

病情发展

1. 初诊情况

• 入院前10天：发热，最高体温39℃，伴排稀便。
• 入院前8天：咳嗽、纳差、乏力。
• 治疗情况：莫西沙星、阿比多尔抗炎及抗病毒治疗5天。
• 胸部CT：符合病毒性肺炎改变，诊断为新型冠状病毒性肺炎疑似病例。
• 入院当日：低热，体温37.4℃，稍烦躁，咳嗽、咳少量黄痰，口干欲饮，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便无异常。
• SpO2：90%，心率102次/分。
• 检测结果：新型冠状病毒核酸检测阳性，重型COVID-19可诊断。
• 实验室检查：
  • 血常规：WBC 8×10°/L, NEUT升高至92.1%，LY降低至0.42×10°/L。
  • IL-6: 15.45pg/mL。
  • 生化全套：ALB 33.7g/L, 余肝肾功能正常。

2. 辨证分析

• 舌象：舌质红，少苔，舌中苔微黄。
• 脉象：细数。
• 辨证：四诊合参，考虑其湿热疫毒之邪去之有八九，但病久湿热已伤及阴分，故而出现阴虚发热，表现为热势不高，反复低热；又阴液亏损，津不能上承，无以安养心神，故见稍烦躁、口干喜饮。
• 中医诊断：疫病（气阴两虚、余热未尽)。

3. 初诊处方

• 药物：沙参15g, 麦冬15g, 太子参15g, 黄芪15g, 玉竹15g, 天花粉15g, 茯苓15g, 乌梅6g, 藿香10g, 砂仁6g, 佩兰10g。
• 煎服方法：3剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后半小时后温服。
• 方义：沙参、麦冬、太子参、黄芪、玉竹、乌梅，大量酸甘养阴、心甘养阳益气之品以复其气血；桑叶疏风清肺热；法半夏、陈皮行气燥湿化痰；天花粉、茯苓澹渗利湿；藿香、佩兰芳香化湿，使湿热之邪有所出。血必净注射液（红花、赤芍、川芎、丹参、当归）活血化瘀，通络解毒。

4. 二诊情况

• 服用3剂后：患者已无发热，咳嗽、咳痰、纳差症状好转，精神尚可。
• SpO2：97%~99%。
• 检查结果：ESR57mm/h, 血常规：WBC 3.17×10°/L, L 93.9%，超敏CRP 158.4mg/L。新型冠状病毒核酸检测已转阴性。
• 二诊处方：乌梅改为五味子，加厚朴、枳实、瓜蒌取其增液承气汤之意，以增强泄热润肠行气通腑之力。

5. 三诊情况

• 复3剂后：患者大便已通，质稍不成形。
• 检查结果：2月11日复查超敏C反应蛋白较前下降至36.9mg/L, 降钙素原正常。2月13日及15日复查新型冠状病毒核酸检测持续阴性，SpO2稳定在98%（未给氧状态下）。
• 停药：停血必净注射液，停鼻导管给氧。
• 三诊处方：北沙参15g, 西洋参15g, 麦冬15g, 五味子9g, 黄芪15g, 桑白皮10g, 知母15g, 杏仁9g, 紫苏子15g, 枳壳9g, 姜半夏6g, 砂仁6g, 路路通10g, 赤芍12g, 山茱萸10g, 甘草6g。
• 方义：去厚朴、瓜蒌、枳实等厚重之品，以恐久用伤阴；续予大量养阴之药，同时予桑白皮、知母清热凉血；杏仁、紫苏子、枳壳、姜半夏之类宽胸理气，以促复肺之气机升降；佐以路路通、赤芍以达活血化瘀通络之效。《黄帝内经》有云，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭，遂于方中加山茱萸和黄芪，取其阳中求阴之意。

6. 复诊情况

• 复3剂后：患者口干、烦躁，舌质红等阴伤症状较前明显好转。
• 2月20日复查胸部CT：双肺炎症较前吸收，余症好转出院。

按语

此4例病案均为笔者2020年援鄂时在武汉某市级医院收治的新型冠状病毒肺炎的案例，这些病例在临床上有一定的疗效，发挥了中医药治疗新冠肺炎的优势。