北京某区中医院内科会诊病历

患者信息

• 姓名：果某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 职业：某区种子公司退休司机
• 入院时间：1992年7月25日
• 主要疾病：胸痹（冠心病、变异型心绞痛）

病史

• 高血压病史：20年
• 急性广泛性心前间壁心肌梗死：1990年1月住院治疗
• 胸闷、气急及频发室性早搏：多次住院治疗

入院症状

• 症状：阵发性胸痛、胸闷加重10天，胸闷痛有刺痛及压迫感，向后背放射，大汗淋漓
• 发作时间：集中在午后至次日晨3时，间隔23小时，每次持续1530分钟
• 缓解方式：舌下含硝酸甘油后2~3分钟可缓解

入院治疗

• 药物治疗：硝酸甘油、异山梨酯、冠心苏合丸、复方丹参片
• 汤药：血府逐瘀汤

住院期间病情发展

• 7月26日晚9:30：胸痛持续，口服硝酸甘油无效，大汗淋漓
• 7月27日0时：心电图显示“下壁心肌梗死”
• 7月28日下午2时：疼痛仍无缓解，血压90/70mmHg，心率52~64次/分
• 实验室检查：GOT120单位；GPT61单位，BUN、CO2CP等均无异常

治疗方案