三步三位九法治疗腰椎间盘突出症医案

患者信息

• 姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：46岁
• 初诊日期：2013年1月17日

主诉

腰部疼痛伴左下肢麻木功能活动受限1年余、加重1周。

现病史

患者自述于1年前因劳累后当即出现腰部疼痛活动伴活动受限，劳累后加重、休息后缓解，当时未予重视治疗，此后病情时轻时重，1周前又因劳累致上述症状加重，为求进一步治疗遂来我科门诊，门诊查体检查后于2013年1月17日以“腰椎间盘突出症”收住入院。

既往史

• 既往体健。
• 否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。
• 否认有手术、输血、外伤及中毒史。
• 否认有心脏病、糖尿病、冠心病病史。
• 否认有职业病、地方病史。
• 否认有药物、花粉及食物等过敏史。

体征

• 神志：清楚
• 精神：欠佳
• 表情：痛苦
• 腰腿痛：如刺，痛有定处，伴有左下肢放射性疼痛、麻木，痛处拒按，日轻夜重
• 腰部：板硬，弯腰活动困难，转侧不利
• 入院症见：饮食可，二便调，睡眠差
• 专科检查：
  • 腰部疼痛、活动受限
  • 腰4腰5、腰5骶1棘间隙左旁0.5cm处压痛(+)，叩击痛(+)，并向左下肢放射
  • 直腿抬高试验左45°(+)，右60°(+)，直腿抬高加强试验左右(+)，挺腹试验(+)，左小腿后外侧感觉麻木
  • 双下肢膝、跟腱反射正常，左拇背伸肌力减弱
  • 腰部活动范围：前屈60°，后伸10°，左偏10°，右偏20°
  • 四肢关节活动灵活无畸形，余肢感觉无异常

辅助检查

• CT检查：
  • L5~S1椎间盘变性
  • L34、L45腰椎间盘突出
  • 腰椎退变

中医诊断

• 腰腿痛，气滞血瘀

西医诊断

• 腰椎间盘突出症

治疗方案