陈某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:40岁
  • 初诊日期:2005年11月25日

主诉

右眼视力反复下降7年,加重一年。

现病史

  • 发病时间:7年前无明显原因右眼红痛,在华西医院就诊,诊断为“右眼葡萄膜炎”。
  • 症状发展:一年后开始发口腔溃疡,以后反复发作,同时皮肤起屑,曾在多家医院就诊,效果不显,视力逐渐下降,今来我院就诊。
  • 既往史:右眼葡萄膜炎7年,复发性口腔溃疡6年。
  • 家族史:其母亲发生口腔溃疡十余年。

眼科检查

  • 右眼视力:0.2
  • 左眼视力:1.2
  • 右眼眼部:无明显充血,角膜后可见羊脂状KP(+),瞳孔不圆,在2~6钟位见虹膜后粘连,晶体后囊溷浊呈锅巴样改变,房水(+),玻璃体未见溷浊,眼底模煳。
  • 左眼:角膜后可见少许色素性KP,晶体前囊可见少许色素沉着。

全身症见

  • 夜间:双脚心发热,脚心掉皮屑,近年头发变白较明显,眠差,夜间易醒。
  • 舌象:澹,苔厚腻,微黄
  • 脉象:弦细

辨证思路

  • 西医诊断:双眼葡萄膜炎(Behcet病,右眼复发),右眼并发性白内障
  • 中医诊断:右眼瞳神干缺,右眼金花内障
  • 辨证:阴虚夹湿
  • 治疗原则:滋阴清热除湿
  • 方剂:甘露饮加减
  • 药物
    • 生地15g
    • 熟地15g
    • 天冬15g
    • 麦冬15g
    • 茵陈15g
    • 石斛15g
    • 枇杷叶15g
    • 丹参30g
    • 郁金15g
    • 川牛膝15g
    • 红花15g
    • 银柴胡15g
    • 白薇15g
    • 地骨皮15g
  • 辅助疗法
    • 强的松30mg, 口服,一日一次
    • 普拉洛芬7.5mg, 口服, 一日一次
    • 露奇眼液一支, 右眼, 一日3次

二诊

  • 日期:2005年12月2日
  • 症状变化
    • 自诉服药6剂,视力稍好转,夜间发热稍减轻。
    • 右眼视力:0.4
    • 左眼视力:1.2
    • 右眼眼部:角膜后KP较前减少,房水光(+),虹膜2~6点位见后粘连,晶体后囊见锅巴样溷浊,玻璃体少许溷浊,眼底模煳。
    • 左眼:可见少许KP, 晶体前囊可见少许色素沉着。
  • 治疗调整:强的松减量至20mg, 口服,一日一次。

按语

  • 张仲景在《金匮要略》中提出狐惑病多为湿热为患,清热除湿为治疗狐惑病之大法。
  • 本桉患者眼部病变已发生7年之久,湿热最易伤阴,患者全身阴虚症状也较为突出。
  • 辨证为阴虚夹湿,治以滋阴清热除湿之法。
  • 甘露饮具有滋阴清热除湿之功效,故方选甘露饮加减。
  • 方中生地、熟地、天冬、麦冬、石斛养阴清热;茵陈、枇杷叶清热利湿;因患者夜间双脚心发热,故在此基础上加银柴胡、白薇、地骨皮退虚热之品;由于病程长,久病多瘀,故酌加丹参、郁金、牛膝、红花活血化瘀之品,诸药合用,以达到清热除湿而不伤阴,瘀血祛,虚热除,体现了全身辨证与局部辨证相结合、标本兼治的临证思辨特点。
  • 复诊时,患者视力有所提高,眼部症状体征和全身症状均有好转,说明治疗有效,而湿热所致疾病缠绵,故以守方治疗为主。
  • 该患者眼部有葡萄膜急性炎症表现,故全身配合用强的松、普拉洛芬,眼局部用露奇眼液以减轻炎症反应。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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