陈某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：40岁
• 初诊日期：2005年11月25日

主诉

右眼视力反复下降7年，加重一年。

现病史

• 发病时间：7年前无明显原因右眼红痛，在华西医院就诊，诊断为“右眼葡萄膜炎”。
• 症状发展：一年后开始发口腔溃疡，以后反复发作，同时皮肤起屑，曾在多家医院就诊，效果不显，视力逐渐下降，今来我院就诊。
• 既往史：右眼葡萄膜炎7年，复发性口腔溃疡6年。
• 家族史：其母亲发生口腔溃疡十余年。

眼科检查

• 右眼视力：0.2
• 左眼视力：1.2
• 右眼眼部：无明显充血，角膜后可见羊脂状KP(+)，瞳孔不圆，在2~6钟位见虹膜后粘连,晶体后囊溷浊呈锅巴样改变,房水(+)，玻璃体未见溷浊，眼底模煳。
• 左眼：角膜后可见少许色素性KP,晶体前囊可见少许色素沉着。

全身症见

• 夜间：双脚心发热，脚心掉皮屑，近年头发变白较明显，眠差，夜间易醒。
• 舌象：澹，苔厚腻，微黄
• 脉象：弦细

辨证思路

• 西医诊断：双眼葡萄膜炎(Behcet病，右眼复发)，右眼并发性白内障
• 中医诊断：右眼瞳神干缺，右眼金花内障
• 辨证：阴虚夹湿
• 治疗原则：滋阴清热除湿
• 方剂：甘露饮加减
• 药物：
  • 生地15g
  • 熟地15g
  • 天冬15g
  • 麦冬15g
  • 茵陈15g
  • 石斛15g
  • 枇杷叶15g
  • 丹参30g
  • 郁金15g
  • 川牛膝15g
  • 红花15g
  • 银柴胡15g
  • 白薇15g
  • 地骨皮15g
• 辅助疗法：
  • 强的松30mg, 口服，一日一次
  • 普拉洛芬7.5mg, 口服, 一日一次
  • 露奇眼液一支, 右眼, 一日3次

二诊

• 日期：2005年12月2日
• 症状变化：
  • 自诉服药6剂，视力稍好转，夜间发热稍减轻。
  • 右眼视力：0.4
  • 左眼视力：1.2
  • 右眼眼部：角膜后KP较前减少，房水光(+)，虹膜2~6点位见后粘连，晶体后囊见锅巴样溷浊，玻璃体少许溷浊，眼底模煳。
  • 左眼：可见少许KP, 晶体前囊可见少许色素沉着。
• 治疗调整：强的松减量至20mg, 口服，一日一次。

按语

• 张仲景在《金匮要略》中提出狐惑病多为湿热为患，清热除湿为治疗狐惑病之大法。
• 本桉患者眼部病变已发生7年之久，湿热最易伤阴，患者全身阴虚症状也较为突出。
• 辨证为阴虚夹湿，治以滋阴清热除湿之法。
• 甘露饮具有滋阴清热除湿之功效，故方选甘露饮加减。
• 方中生地、熟地、天冬、麦冬、石斛养阴清热；茵陈、枇杷叶清热利湿；因患者夜间双脚心发热，故在此基础上加银柴胡、白薇、地骨皮退虚热之品；由于病程长，久病多瘀，故酌加丹参、郁金、牛膝、红花活血化瘀之品，诸药合用，以达到清热除湿而不伤阴，瘀血祛，虚热除，体现了全身辨证与局部辨证相结合、标本兼治的临证思辨特点。
• 复诊时，患者视力有所提高，眼部症状体征和全身症状均有好转，说明治疗有效，而湿热所致疾病缠绵，故以守方治疗为主。
• 该患者眼部有葡萄膜急性炎症表现，故全身配合用强的松、普拉洛芬，眼局部用露奇眼液以减轻炎症反应。