李某淋证医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：55岁
• 中医诊断：淋证
• 西医诊断：①尿路感染，②隐匿性肾炎，③慢性胃炎

初诊（2010年3月5日）

1. 病情描述

• 主要症状：小便频急，尿道刺痛，少腹坠胀、隐痛
• 检查结果：尿常规：潜血(+)、RBC56/μl、WBC42/μl
• 病机分析：病久肾虚，膀胱气化不利，湿热内蕴，气机失畅
• 治疗原则：滋肾清利，疏肝解郁

2. 处方

• 药物：生黄芪15g, 太子参15g, 肉桂（后下）3g, 知母10g, 黄柏10g, 土茯苓15g, 荔枝草30g, 台乌药10g, 炒枳壳10g, 醋炒柴胡15g, 炒白芍10g, 大小蓟各15g, 茜草炭15g, 白茅根30g
• 煎服方法：7剂，水煎服

二诊（2010年3月12日）

1. 病情描述

• 复查结果：尿常规：潜血(+)、RBC28/μl、WBC7/μl
• 新症状：左侧腰部疼痛，小便无频急刺痛感，纳食欠佳，嗳气，喜温
• 病机分析：素体肾虚，胃失和降，寒凝气滞
• 治疗原则：温中和胃为先，兼以益肾利湿

2. 处方

• 药物：苏叶梗各10g, 制半夏10g, 陈皮10g, 干姜6g, 制川朴6g, 茯苓10g, 木香10g, 砂仁（后下）5g, 怀山药10g, 石韦15g, 猫爪草15g, 大小蓟各15g, 川桂枝8g, 炒白芍10g, 炙甘草5g
• 煎服方法：7剂，水煎服

三诊（2010年3月19日）

1. 病情描述

• 复查结果：尿常规: 潜血(+++)、RBC 62/ul、WBC11/ul
• 症状变化：药后嗳气缓解, 腰部酸胀，晨尿色深，疲劳乏力，食欲尚可
• 病机分析：气阴两虚，湿热未清
• 治疗原则：益气养阴，滋肾清利

2. 处方

• 药物：生黄芪20g, 太子参20g, 麦冬10g, 炒白术10g, 怀山药12g, 山萸肉10g, 生熟地各12g, 知母10g, 黄柏10g, 土茯苓15g, 荔枝草15g, 茅芦根各30g, 独活10g, 桑寄生10g, 杜仲10g, 川断10g, 鸡血藤15g, 红花10g
• 煎服方法：14剂，水煎服

四诊（2010年4月2日）

1. 病情描述

• 复查结果：尿常规：潜血(++)、RBC42/μl、WBC11/μl
• 生化检查：肝肾功能正常
• 症状变化：药后症平，腰部酸痛，疲劳乏力，小便色清
• 病机分析：脾肾两虚，运化失健，湿热内蕴
• 治疗原则：健脾益肾，清利止血

2. 处方

• 药物：生黄芪15g, 党参12g, 炒白术10g, 怀山药12g, 茯苓12g, 肉桂（后下）3g, 知母10g, 黄柏10g, 荔枝草15g, 白茅根30g, 独活10g, 桑寄生12g, 台乌药10g, 枳壳10g, 陈皮10g, 茜草炭10g, 仙鹤草20g
• 煎服方法：14剂，水煎服

按语

• 总结：本案患者年过半百，初诊时表现为小便频急，尿道刺痛，少腹坠胀、隐痛等尿路感染的症状，病机为肾虚湿热内蕴，膀胱气化不利，气机失于调畅，治以滋肾清利，疏肝解郁，调畅气机。处方用药在生黄芪、太子参、土茯苓、荔枝草、白茅根等益气养阴、清利下焦湿热的基础上，予知母、黄柏、肉桂滋肾清利通淋；柴胡、白芍、乌药、枳壳疏肝理气解郁；大小蓟、茜草炭清利凉血止血。尿路感染症状控制，以尿血为主时，治以益气养阴，清热利湿。症见胃脘隐痛，嗳气，喜温时，则予建中和胃，理气降逆，体现了辨证论治的精神。