邓某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：29岁
• 入院日期：2004年6月1日

主诉

自然流产后同居未避孕2年未孕。

病史

• 2002年2月：因孕2月无明显诱因自然流产，并行清宫术，术后无明显不适，至今未孕。
• 2002年5月：因“右卵巢巧克力囊肿”在三水妇幼保健院行右卵巢切除术。
• 2003年2月：在三水妇幼保健院行子宫输卵管造影示：双侧输卵管完全阻塞，未予系统治疗；BBT呈不典型双相，阶梯型上升。

入院症见

• 自觉神疲
• 时有腰酸
• 纳可
• 大便溏
• 舌质澹，尖有瘀斑
• 苔白
• 脉细数

妇检

• 子宫后位，增大，质中，活动欠佳，后壁隆突，可扪及数粒痛性结节
• 双侧附件稍增粗

辅助检查

• B超：子宫增大，考虑子宫腺肌症合并子宫腺肌瘤，右侧卵巢缺如。
• CA125：62.7U/ml
• EmAb(-), AsAb(-)
• 支原体阴性，衣原体阴性
• 周期第20天测孕酮：4.66ng/ml

中医诊断

1. 不孕症（脾肾两虚，瘀热内阻）
2. 症瘕（瘀热互结)

西医诊断

1. 继发不孕：双侧输卵管阻塞
2. 子宫内膜异位症，子宫腺肌症
3. 黄体功能不全

治疗方案