医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 初诊日期：1999年9月12日
主诉
复视两个月。
现病史
两个月前工作劳累后双眼看向左侧时出现复视，就诊于省人民医院眼科及神经科，行相关检查后，诊为左眼外展神经麻痹，予口服甲钴胺片、维生素B1、Bg已一个月，自觉症状无明显改善。
体格检查
- 神清
- 面色稍黄
- 左眼外展受限
- 余神经系统检查正常
- 舌质澹红、少苔
- 脉沉
病位
肝、脾、肾、眼
中医诊断
- 中医诊断：视歧
- 中医症候：肝脾亏损型
西医诊断
- 西医诊断：复视、外展神经麻痹
辨证
患者平素工作劳累且有用眼疲劳史，肝脾受损，精血不足，眼失濡养，发为视歧。舌质澹红、苔少、脉沉为肝脾亏损之象。