中医医案整理
患者信息
- 姓名:胡某
- 性别:女
- 年龄:3岁4个月
病史
- 主诉:感冒诱发扁桃体炎,肺阴不足、阴虚内热证
- 病程:半个月前因受寒后感冒,自服小儿中成药后未能控制反而诱发肺炎、心肌炎、咽炎,遂就诊于内蒙古妇幼保健医院,予以抗炎、抗病毒、营养支持住院治疗9天,诸症消失后出院。但出院3天后患儿夜晚哭闹不宁且伴有轻微发热(36.4~37.5℃),次日就诊于附近门诊,医生诊为扁桃体炎,予以抗炎解热镇痛对症静脉给药两天,低热症状已消失,但近1天左右出现咳嗽、流涕等症状,且呈逐渐加重趋势,故求治于朱老。
初诊(2009年9月21日)
- 症状:扁桃体Ⅲ度肿大,声音嘶哑,咳嗽喷嚏连发,涕泪俱下,鼻涕黄白相兼,体温36.2℃,舌红苔白腻。
- 诊断:慢性咽炎,肺阴不足、阴虚内热证