多因素不孕医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：31岁
• 住址：湖南省长沙市星沙镇
• 初诊日期：2012年8月22日

主诉与病史

• 主诉：因有2次流产史，要求调理怀孕。
• 病史：
  • 2次宫角妊娠史，末次妊娠2010年9月。
  • 4次因宫腔粘连行宫腔镜下粘连松解手术，时间分别为：2010年11月19日，2011年3月11日，2011年7月18日，2011年11月9日。
  • 曾有子宫内膜异位症，子宫小肌瘤，抗子宫内膜抗体阳性，经治疗后已转阴。
  • 风疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒抗体均为阳性。
  • 输卵管检查未做。
  • 孕2产0，自然流产1次，稽留流产1次，均行清宫术。
  • 配偶精液常规异常（A+B=45.5%, pH值6.9）。

辅助检查

• B超检查：
  • 2011年7月15日（月经周期第9天）：子宫大小44mm×33mm×44mm, 后壁可见10mm×8mm×9mm低回声结节，考虑为肌瘤，子宫内膜厚7mm, 回声不均匀。左侧卵巢大小28mm×19mm, 右侧卵巢大小30mm×22mm, 未见明显优势卵泡。
  • 2012年8月15日（月经周期第10天）：子宫大小48mm×42mm×38mm, 内膜5mm, 左侧卵巢大小32mm×17mm, 右侧卵巢大小29mm×27mm, 可见一较大卵泡13mm×8mm。盆腔积液23mm。
  • 2010年11月15日女性内分泌6项：FSH4.77mIU/ml, LH2.83mIU/ml, E298pg/ml, T1.13ng/ml(正常值上限1.08)，PRL32.55ng/ml(正常值上限26)，P5.1ng/ml。

分析妊娠失败原因

1. 子宫条件差（肌瘤，内膜炎，粘连+4次手术+上环+取环，内膜缺损)。
2. 卵巢功能不良（内膜薄，扁卵泡，卵泡长速慢，小肌瘤)。
3. 高PRL。
4. 宫颈因素（粘连+分离）。
5. 免疫性因素（抗子宫内膜抗体阳性)。
6. 盆腔内环境差（子宫内膜异位症？盆腔积液）。
7. 配偶因素（弱精，pH异常)。
8. 卵巢低反应（内异症术后）。

西医诊断

1. 盆腔炎性疾病后遗症（宫腔粘连并4次手术，内膜炎，内膜部分缺损)；
2. 不孕症（免疫性，配偶弱精，pH异常）。

中医诊断

1. 盆腔炎；
2. 不孕症；
3. 症瘕。

辨证

气滞血瘀证。

治疗方案