咯血医案

一诊

日期：八月二十四日

患者信息：

• 姓名：诸某
• 性别：男

主诉：

• 大口咯血，三日来连续不止
• 面赤升火，额汗淋漓
• 气短息促，神情烦乱

脉象：

• 脉浮芤而数，寸部溢出鱼际

诊断：

• 肺络受损，气火上升

治疗原则：

• 欲止血，当先降其火
• 欲降其火，当先安其神
• 三者兼顾，均不可失

处方：

• 犀角粉 三分（可改用水牛角粉一钱五分）
• 参三七粉 一钱（两药分三次用鲜生地露三两送服）
• 川贝母 三钱
• 甜杏仁 三钱
• 黄芩 三钱
• 黑山栀 三钱
• 蚕豆花 五钱
• 墨旱莲 四钱
• 原白芍 三钱
• 灵磁石 三两（先煎）
• 龙贝齿 各一两（先煎）
• 茯神 五钱

二诊

日期：八月二十五日

病情变化：

• 服药后夜寐即能落，神安定，气火平静，吐血停止
• 但肺络受损，气升火升，离经之血未净
• 一至午后黄昏，仍感面赤烘热

脉象：

• 两脉浮芤稍静，数促稍缓
• 舌苔黄垢浊腻
• 胸部痞闷，咯痰不爽

治疗原则：

• 继续降火安神，宣畅气络

处方：

• 参三七片 一钱五分
• 川贝母 三钱
• 浙贝母 三钱
• 橘络 二钱
• 赤白芍 各二钱
• 仙鹤草 五钱
• 蚕豆花 三钱
• 茯神 五钱
• 灵磁石 一两（先煎）
• 玄精石 六钱（先煎）

三诊

日期：八月二十六日

病情变化：

• 逆上之火，烦扰不安之神渐趋平静
• 日来仅咯血一口，色泽紫暗
• 脉情浮芤数促者渐见和缓
• 五心灼热、五志烦悗减轻
• 矢气转，腑气未行
• 舌苔黄垢浊腻略见松透
• 面赤稍退，油垢不清

治疗原则：

• 继续前法加减

处方：

• 前方去玄精石
• 加桃仁泥 三钱
• 制军 三钱
• 安神定志丸 四钱（包煎）

四诊

日期：八月二十七日

病情变化：

• 今晨大便已通，颧赤面垢退去八九
• 两脉渐见缓软
• 舌苔黄垢浊腻未化
• 口腻觉甜，咳痰不爽

治疗原则：

• 宣化痰浊，以防痰热复聚

处方：

• 南沙参 四钱
• 佛手片 一钱五分
• 象贝母 四钱
• 橘白络 各一钱五分
• 桑白皮 四钱
• 黄芩 三钱
• 甜白杏仁 各三钱
• 茯神 四钱
• 冬瓜子 六钱
• 安神定志丸 四钱

续服三剂而安。

按语

• 血随气行，气随火逆，故在诊治血证时，密切观察气火的盛衰十分重要。
• 本证因咳伤肺络，连日咯血不止，竟至神情烦躁，面赤升火，额汗淋漓，可见气火上浮，且有阳越阴脱的趋势。
• 唐容川《血证论》说：“脉不数者易治，以其气尚平，脉数者难治，以其气太疾。”
• 本案在治疗上提出：“欲止其血，当先降其火，欲降其火，当先安其神。”因火降则气顺，血就不致妄行外溢。
• 神之与火，在病变过程中往往相互影响。气火亢旺，可致神志不宁；神不安宁，又可进一步导致气火升逆。
• 本案在凉血止血的基础上，加以泻火重镇安神，一剂而气火稍平，心神得安，咯血即止。
• 三诊时矢气转，阳明燥屎有下趋之势，正可因势利导。咯出紫暗血块，说明血止留瘀，因而加桃仁、大黄，使瘀热下行。
• 方药变更不多，却能切中病情。