医案整理
患者信息
- 姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：74岁
- 职业：北京退休干部
- 就诊日期：2003年10月28日
主诉
阵作胸闷痛4年
病史
- 首次急性心内膜下心肌梗死时间：2000年初
- 髋关节骨折手术时间：1年前
- 冠状动脉造影结果：三支病变加左主干病变
- 喘憋：在某大医院诊为冠心病心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭
- 治疗情况：未能行内科介入及冠状动脉搭桥手术
- 药物治疗：美托洛尔、卡托普利、单硝酸异山梨酯
- 急性前间壁心肌梗死时间：2000年4月
- 冠状动脉造影结果：右冠状动脉近端弥漫性病变，呈不规则狭窄80%，左冠状动脉前降支中段100%狭窄，回旋支近段狭窄90%，射血分数67.8%，三酰甘油4.4毫摩尔/升
- 中成药：通心络
- 症状：阵作胸闷疼，稍动即有加重，夜眠差，食纳二便可
- 既往病史：
- 高脂血症：5年，三酰甘油升高
- 高血压史：5年，血压最高190/120毫米汞柱，现一般血压维持在120/80毫米汞柱
体征
- 舌象：暗、苔白腻
- 脉象：沉弦
- 血压：110/70毫米汞柱
- 心率：82次/分
西医诊断
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛
- 陈旧性心肌梗死
- 心功能I级
- 高血压病2级（极高危）
- 高脂血症
中医诊断
- 胸痹
- 眩晕
- 气虚血瘀痰阻