医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：4岁
- 初诊日期：1995年2月28日
主诉
眨眼、颜面抽动1年，加剧3个月。
现病史
- 初诊情况：1年前无明显诱因出现眨眼；9个月前并见挤眉、颜面肌肉间断抽动，或左或右，甚则患儿用手掌紧按颜面；3个月前上述症状明显频繁，看电视时发作尤甚，有时并见腹部肌肉抽动。睡眠时症状消失，无秽语，未见惊厥。曾在儿童医院诊断为“多发性抽动”，因家属担心西药毒副作用，未予西药治疗。为进一步医治，住入我院。
- 二诊情况：患儿眨眼、颜面抽动较前减轻。偶有腹部抽搐。纳可，大便稍干。
- 三诊情况：根据患儿症状体征及检查，认定此抽动症乃湿热蕴结，风痰内动型。系脾虚痰湿内生，气机不畅，引动肝风所致。
- 四诊情况：患儿抽动明显好转，眨眼、颜面抽动等症状基本消失，复查各项检查未见明显异常。好转出院。
体征
- 体温：36.4℃
- 心率：86次/分
- 呼吸：24次/分
- 血压：90/60mmHg
- 神清，精神可
- 咽无充血，口腔黏膜光滑
- 心肺未见异常
- 生理反射存在，病理反射未引出
舌脉
- 舌质：澹红
- 苔：薄黄
- 脉：弦滑
诊断
- 西医诊断：抽动症（多发性抽动症）
- 中医诊断：肝经热盛动风证
辨证分析
- 病因：情志失调，郁而化火，引动肝风
- 病机：肝经热盛动风，脾虚痰湿内生，气机不畅，引动肝风