刘某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：刘某
  • 年龄：26岁
  • 性别：女
  • 初诊日期：1992年1月10日
  • 工作单位：南京手表厂

• 主诉：

  • 右乳突曾做乳突根治术，术后渗液不涸，持续17年
  • 分泌物为脓性样黄色，有较浓的臭味，偶有血迹
  • 失听，鸣声多样（有高有低）
  • 头痛，位于右侧
  • 左耳听力下降，偶有轻度眩晕

• 体征：

  • 右耳手术后潮湿不干，未见充血
  • 左鼓膜严重内陷，已不成为卵圆形，中央有钙化点两块，标志消失
  • 舌薄苔，脉细

• 医案：

  • 术后分泌难涸，可宗《外科理例》之“溃疡首重脾胃”论治
  • 头痛之作，良以痛域在于少阳之故，治可顾及柔肝
  • 可取参苓白术合逍遥
  • 处方：
    • 党参10g
    • 白术6g
    • 茯苓10g
    • 焦仁10g
    • 山药10g
    • 柴胡3g
    • 当归10g
    • 白蒺藜10g
    • 菊花10g
    • 甘草3g
    • 7剂煎服

二诊

• 复诊日期：1992年2月21日

• 病情变化：

  • 上方累进21剂，杂乱无章的多种耳鸣已减少、减轻
  • 唯存沸水样之鸣，病耳脓无，左耳反而有分泌物
  • 头痛轻而眩晕作

• 体征：

  • 两外耳俱干燥
  • 舌薄苔，脉细

• 医案：

  • 邪去身安，正充邪避，斯言殊合本症
  • 仍步原方，继续调理
  • 处方：
    • 党参10g
    • 白术6g
    • 茯苓10g
    • 白藜10g
    • 山药10g
    • 当归10g
    • 菊花10g
    • 制首乌g
    • 川芎3g
    • 甘草3g
    • 7剂煎服

三诊

• 复诊日期：1992年4月3日

• 病情变化：

  • 上药进14剂，鸣声又减轻一些，鸣声为沸水待开之际
  • 头痛在枕部，像有一根筋牵制着
  • 左侧咽部有异物感，颈部及四肢肌肉抽筋感

• 体征：

  • 两耳干燥
  • 舌薄苔，脉细

• 医案：

  • 益气柔肝，十分恰当，但补诉综合则似处方太崇于气，而忽略于血矣
  • 改八珍
  • 处方：
    • 党参10g
    • 白术6g
    • 茯苓10g
    • 鸡血藤10g
    • 山药10g
    • 当归10g
    • 白芍6g
    • 宣木瓜10g
    • 丹参10g
    • 白蒺藜10g
    • 7剂煎服

按语

• 本病病程漫长，但家父并不马虎从事，一味常规进补。仍然认真地结合当时病情而综合处理。否则夙恙加新病，两者纠缠，进补而留邪，顾攻而削正，哪有宁愈之望。
• 临床上有一个主要特点，就是几十年的老病没有新邪他也不会找到医院里来的。
• 家父对此病，闻分泌物的气味，也作为重要捕捉证情的一个有效方面。凡黄稠而有气味者，认为肝胆尚有湿热；臭甚而脓少者，考虑胆脂瘤，必定嘱做X光诊断而排除它；味腥者，为寒为虚；抹布味者，实证有湿，虚证为寒。
• 当然还加以舌诊、脉诊及现存症状。
• 如有胆脂瘤，家父即承认“中药无此能耐”而介绍西医手术。
• 外用药，家父取用黄连滴耳液或黄柏滴耳液。这两个成药，亦为家父拟订的。