医案整理
患者信息
- 姓名：付某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2004年7月16日
主诉
四肢无力进行性加重3年，震颤2年。
现病史
- 2001年2月：无明显诱因出现左下肢无力，行走时左足拖地，步伐缓慢，起步困难，行走时上肢前后摆动减少，头部转动和体位改变时头晕，视物旋转无，无耳鸣，无耳聋。
- 2002年6月：四肢无力，行走困难，越走越快，翻身困难，给予理疗。
- 2003年12月：四肢震颤，为静止性震颤，紧张时加重，诊断为“颈椎病-嵴髓型”，行颈椎手术后慢走较前好转，仍震颤，考虑帕金森病，予美多巴半片，1日3次，服用1个月后震颤无明显好转。
既往史
- 患颈椎病、腰椎间盘退行性病变2个月。
体征
- 行走困难，越走越快，震颤，步伐缓慢，起步困难，无视物旋转、耳鸣耳聋，无二便失禁。
望诊
- 舌象：舌质黯，舌苔薄黄
- 脉象：脉弦细
中医诊断
- 颤振（气血亏虚）
西医诊断
- 帕金森病
- 颈椎病术后
- 腰椎退行性病变
辨证要点
- “诸风掉眩皆属于肝”，患者老年男性，气血亏虚，不能营养筋脉行走困难；肝阴亏虚，虚风内动故震颤；舌黯苔薄黄脉弦细属阴虚有热之象。