王某某医案
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：93岁
- 就诊时间：1974年10月13日
主诉
1952年右小腿因患恶疮被截除。1970年，左小腿出现灼热疼痛，经用野菊花等外敷后治愈。1972年复发，用泽兰叶、阿胶、白及、川牛膝治疗后痊愈。去年春天再次复发，西医诊断为脉管炎、神经炎治疗无效，症状持续至今。
现病史
- 症状：左小腿昼凉夜热，热甚时需浸入冷水桶内二三十分钟，且需换水数次才能退热，即使寒冬腊月也不例外。热处作痒、钻痛，即使热退，仍需将左脚伸出被外。
- 伴随症状：唇赤，口干反不渴饮，纳少，大便溏软而四五日一行，尿频量少而色正常，舌红边有瘀斑，脉结代。
既往史
- 手术史：1952年右小腿因恶疮被截除。
体征
- 舌象：舌红边有瘀斑
- 脉象：脉结代
- 其他：两耳失聪多年，说话声音洪亮，夜寐尚安
诊断
- 中医诊断：左小腿灼热疼痛，属血脉瘀热下流
- 西医诊断：脉管炎、神经炎