血栓闭塞性脉管炎病因证治探讨
病名考略
中医学关于本病的记载，首见于《灵枢·痈疽》篇：“发于足旁为厉疽，发于足趾名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑不死，不衰急斩之，不则死也。”《刘涓子鬼遗方》始称“脱疽”，或将姆趾发者名“脱疽”，余趾发者名“敦疽”。《疡医心得集》称患于手指名“蛀节疔”。《外科全生集》曰“脱骨疽”。《疡医经验全书》作“冷疗”。《东医宝鉴》称“脱疽疔”。《石室秘录》谓“手足脱落”。《外科大成》叫“足指发”。《外科冰鉴》呼为“无名肿毒”。名目繁多，然皆异名而同义，后世称“脱疽”者最多。
疾病性质
《外科集验方》载“发于阴者为疽，为冷，为虚”；《卫济宝书》载“疽属里，伤骨伤筋，则难调理”；《外科正宗》谓“疽者沮也，毒攻于内，其发缓，而所患深沉”，说明疽非轻浅之患。至若脱疽，《张氏医通》谓：“六经原腧皆在于足，所以痈发于足者多为凶候。”《冯氏锦囊》：“多因房术亏损肾水，郁怒有伤肝脾，地位偏僻，药力罕到，气血难达，易致筋溃骨脱。”《外科理例》云“此证形势虽小，其恶甚大”，又云：“盖死肉乃毒气盛拒截荣气所致，况至阴之下，血气难达。”《外科正宗》：“夫脱疽者，外腐而内坏也。”且描绘其病状：“皮色紫暗，如煮熟红枣，黑气浸漫相传，五指传遍，上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋烂，其秽异香难解，其命仙方难活。”证势更形险恶。
病因病机
1. “内虚”说
《外科真诠》云：“脱疽之止生于四余之末，气血不能周到，非虚为何？”
2. “六淫”说
《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《诸病源候论》亦有类似记载，还进一步指出：“久则热胜于寒，热气淳盛，蕴结伤肉，血肉腐败，化而为脓。”《千金方》：“夫风毒之气，皆起于地，地之寒暑风湿，皆作蒸气，足常履之，所以风毒之中人，也必先中脚。”《疮疡经验全书》：“风湿余毒，天阴久冷，攻于膝下。”可见六淫中风、寒、湿为主要外因，与近代文献记载较吻合。但火、暑、燥也不容低估。因六淫往往相兼为患，非独伤人也。此可从地处亚热带之云南、广东、福建，地处气候干燥之陕西、新疆亦有大宗病例报道得以证实。
3. “气郁”说
《三因极一病证方论》载“痈疽、瘰疬，不问虚实寒热，皆由于气郁而成”，强调精神因素是主要致病因素。
4. “寒痰”说
《外科全生集》载“疽有寒痰之凝”，痰凝则气滞，气滞则血瘀。
5. “脾经积毒下泄”说
《外科启玄》曰“脱疽是脾经积毒下泄而然”；《外科正宗》有“平昔厚味膏粱熏蒸脏腑”，亦造成脾经积毒之因。
6. “房劳过度，气竭精伤”说
《外科正宗》即倡言斯说：“此因平昔厚味膏深熏蒸脏腑，丹田补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤。”李老认为，内虚是其病理基础，加上其余附加动因，损伤元气，营卫失和，气壅血滞，诸因素之综合而致病。如《灵枢》玉版篇载“病之生，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营卫不行，乃发为痈疽”；《外科理例》曰：“若气血素亏，或七情内伤，经络郁结，或理不密，六淫外侵，隧道壅塞。”堪为明证。
诊治调摄
(一) 专方专药与辨证论治
《神医秘传》《验方新编》载及治疗本病专方四妙勇安汤（当归、玄参、金银花、甘草），对本病之属热毒炽盛甚效。我们在复杂的证候中，通过深究本病内在的种种矛盾特点后，拟订基础方“活络通脉汤”（当归、玄参、丹参、黄芪、金银花、紫花地丁各1525g,制乳香、制没药、红花各10g,延胡索、生地黄各1015g,蒲公英、土茯苓各1530g,生甘草315~30g。病在上肢加片姜黄10g,下肢加川牛膝10g。水煎服，每日1剂，重者2剂)，绝非排斥辨证论治。如早期寒凝络痹，冷感较甚，原方即去蒲公英、金银花、紫花地丁、生地黄、玄参，加阳和汤、吴茱萸、清酒（或黄酒），甚至乌附，以消散阴凝；热毒炽盛，阴津耗损者，重用清热解毒药，益以大剂玄参、石斛、生地黄、玉竹和北沙参等，活血化瘀药暂小其制，必要时暂去乳香、没药、红花等，否则，大队活血化瘀药频进，反有使热毒扩散之流弊，故方药增损须灵活。
(二) 治标与治本
本病良由气滞血瘀，死血（血栓）阻遏形成发病，则行气活血化瘀为治疗首务，诸如当归、丹参、赤芍、红花、泽兰、桃仁、鸡血藤、乳香、没药、降香、三棱、莪术、刘寄奴、川芎、益母草，甚至蜈蚣、全蝎、地龙、土鳖虫和水蛭等，皆系疏通室滞，紧扣病机之药，是解决主要矛盾的根本之图。
(三) 局部与整体
《外科正宗》云：“故谓血死心败，筋死肝败，肉死脾败，皮死肺败，骨死肾败，此五败者，虽有灵丹竟丧命。”说明中医学早就认为本病系一整体性病变。强调整体，决非摈弃局部。须知局部病变往往正是机体新的矛盾斗争的明朗化。李老对气滞血瘀者，调其心营，通其气血；对拘急挛痛、情志郁结者，调肝缓急；对溃疡佐以外用五枝膏甚效，经久不愈者则加强补益脾气，盖脾主四肢肌肉也；后期以补肾法巩固，是为整体调整，全面兼顾的治法。
(四) 气、血、水
本病以“血”为主，当无疑问。但根据气血互根学说，有形之血生于无形之气，故气为血之母，血为气之配，正常气血总是处于调和状态。《外科理例》亦云：“气血充实，经络通畅，决无患者。”倘若气虚不足以帅血，血缓则气滞，气滞则血瘀，如此循环往复，形成病理恶性循环，气不能煦，血无以濡，祸即旋踵。临床上，我们曾见过投开破化瘀，愈益伤气，瘀阻反不见减，佐以行气之品，相得益彰，药半效倍。又有气虚帅血无力，益以大剂太子参、党参、黄精、白术、山药等，气足而血行亦畅旺。不过，对“虚不受补”者，应予注意和权衡之。气血两虚，八珍汤、十全大补汤皆可随意采择。总之，本病本虚标实，要有针对性地采取通补兼施、气血兼顾的治法。
(五) 外治与内治
如前所述，内治固属重要，但外治也不容忽视。我们观察到，治疗初始阶段，对兼有溃疡、坏死者，内服药物月复一月，而局部瘀腐清理不彻或消极等待，结果有的证情反而加重。后来，对伴有溃疡者，先以甘草水或1：3000高锰酸钾溶液，或加味蛇床子洗剂（蛇床子、苦参、黄柏、苍耳子各15g,苍术、明矾各10g)洗涤浸泡，不但有防治感染作用，且溃部得热，经络气机舒畅，气血调和，能引毒邪由内达外，有移深居浅之功，解毒消坚收敛之效，大大缩短了疗程。必须指出，洗涤频度当予节制，一日一次足矣，否则，一日数次浸泡，致新生肉芽组织疏松变软，反碍愈合。浸泡后可用甘草凡士林油膏或紫草膏外敷，我们现在应用五枝膏[全国中草药新医疗法展览会资料选编（技术数据部分）325页，1971]或柳枝膏(“五枝膏”去“五枝膏”原方四枝)，有提脓拔毒、去腐生肌作用，收效颇好。经摸索，对并有坏死者，待其与健康组织界限分明，且无全身感染，及时切去坏死趾（指），较之消极等待自然脱落，可缩短疗程1~3个月。
1965年曾收住一例外省患者，疼痛剧烈，昼轻夜剧，当时处理经验不够，普外科会诊医师予以局部封闭，结果导致疼痛加剧，足趾并向上至近跖骨形成进行性干性坏死，终致高位截肢的惨痛教训。此例有力说明，局部封闭对本病有百弊而无一利，易于导致不可逆性坏死，不宜采用。晚近文献甚至指出：无数失败的病例说明，局部麻醉下清创，常常导致缺血坏死的加重。因而将局麻清创列为相对禁忌，主张清创采用腰麻或臂丛神经阻滞麻醉。
(六) 组方与选药
“活络通脉汤”是李老根据本病的病因、病机和症状、体征，参酌有关文献，结合现代中药药理研究成果筛选而出。如当归，《神农本草经》载其治“诸恶疮”；《名医别录》载其“温中止痛，除客血内塞，补五脏，生肌肉”；《大明本草》载其“破恶血，养新血”；《本草纲目》载其“治痈疽，排脓止痛，和血补血”；近代实验发现当归挥发油能镇静大脑，扩张血管。黄芪，《本经》云其“主痈疽久败疮”；《河间六书》云其“益胃气，去肌肉及诸经之痛”；现代药理研究证实，其能利尿退肿、排除痈疽毒素，并有强盛心力，扩张皮肤血管，旺盛血循，对衰疲型疮痈，即血行不良化脓迟缓者，得黄芪可改善血行，促其化脓及增强病变物质之吸收，使组织增强新生能力。晚近文献证实，黄芪还有增强干扰素效价达数倍的作用。丹参，《本经》谓其治“寒热积聚，除症除痕”；《大明本草》谓其“通利关脉···破宿血，生新血··恶疮···排脓止痛，生肌长肉”，临床上还有“一味丹参，功同四物”之誉称，并发现其尚有安定中枢神经作用；新近资料还证实，丹参抗血小板、抗凝血、抗纤溶三种抗凝血作用兼而有之，尤以前二者较强。乳香，《珍珠囊》谓其“定诸经之痛”；《本草纲目》谓其“消痈疽诸疮，护里托心，活血定痛，伸筋”；近代发现借助其挥发油之轻微刺激性，进入血液后，能增加多核白细胞攻噬死血作用，对新陈代谢有重大改善。余药人选，也尽量取其“一专多能”。总之，务求方药与理法合辙，做到选药温而勿燥，补而勿滞，通而勿伤气血，清而无损胃气。《外科证治全生集》之“以消为贵，以托为畏”的治疽大法，诚为经验之谈。
(七) 治疗与巩固
中药对本病疗效较好，但复发率较高，如71例组有效53例中，复发9例，复发率14.3%，经治再次临床治愈或显效出院。特别是恶化的8例中，有5例系首次住院曾达临床治愈，1例显着好转，推求缘由，除与大部分患者戒烟不彻攸关，亦与巩固疗效时间短（本组平均疗程仅76天)，以致侧支循环建立不够充分，尤其是有关免疫和内分泌失调未得以控制或改善有关。19631971年因巩固疗效措施不力，所治41例，恶化6例，占该组14.7%;19721979年加强巩固疗效措施，适当延长住院日，出院继续服汤药1~3个月，后期以补脾肾丸剂收功，所治30例，恶化2例，仅占该组6.7%。之后多年临床观察中，其疗效又有一定提高。
关于本方疗愈机制，初步推测：补气益血药的扶正祛邪、调理气血以及在免疫机制中的特殊作用，是很重要的；活血化瘀药的疏通脉道，溶解血栓作用有关键作用；清热解毒药的控制感染、祛邪扶正、推陈致新，对阻断病理恶性循环有积极意义；全方及其权变化裁之整体调节作用不容忽视。提示本方的疗效机制是综合性的、多方面的，尚不能以单一机理加以阐释，实有待进一步研讨。