中医医案
基本信息
- 患者性别: 女
- 患者年龄: 62岁
- 就诊日期: 2017年3月10日
- 主诉: 左侧肢体活动不利8个月，左侧肢体疼痛6月余
病史
- 发病时间: 2016年7月13日
- 发病情况: 在家中干活时突然出现左侧肢体无力并摔倒
- 诊断: 脑梗死
- 治疗情况: 住院治疗后症状稳定出院，遗留左侧肢体活动不利
- 症状发展: 6月前左侧肢体逐渐出现麻木及疼痛感，四肢发凉，遇冷及入夜疼痛尤甚，需热敷方能减轻
- 治疗效果: 多次治疗效果不佳
临床表现
- 主要症状: 左侧肢体疼痛，伴肢体麻木无力，稍有活动不利
- 伴随症状: 平素易烦躁易怒，纳可，眠一般，二便调
- 体征: 面色淡白，舌淡暗，苔薄白，脉沉细涩
- 神经系统查体: 神清语利，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧轻瘫试验弱阳性，左侧巴氏征(+)，左侧肢体感觉异常，余(－)
既往史
- 高血压病史: 2年余
- 糖尿病病史: 3年余
- 辅助检查: 颅脑CT示: 右侧丘脑梗死
- 排除疾病: 糖尿病周围神经病、骨与关节疾病等可引起肢体疼痛的疾病
中医诊断
- 中医诊断: 中风，寒凝血瘀证
西医诊断
- 西医诊断: 丘脑梗死