刘某中风医案
基本信息
- 患者：刘某，男，69岁，退休干部
- 入院时间：2002年12月21日
- 主要症状：右侧半身乏力伴失语6小时
- 既往病史：高血压病史4年余，亚急性感染性心内膜炎，心包积液
西医诊断
- 亚急性感染性心内膜炎
- 高血压病2级，极高危组
中医诊断
- 中风，中经络（风痰瘀血，痹阻脉络）
入院检查
- 体温：37.5℃
- 心率：90次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：19.5/8.66kPa
- 神清，自动体位，查体合作
- 神经系统检查：
- 双侧额纹对称，眼裂正常
- 双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏
- 右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏
- 颈软无抵抗
- 心界向左下扩大，心音稍低，心尖区SM2/6级柔和吹风样杂音
- 腹软，脾肋下二横指
- 神清，精神差，运动性失语
- 四肢腱反射不亢进，右侧上下肢体肌力Ⅳ级，右侧巴彬斯基征(+)，双侧霍夫曼征阴性，多克征阴性
- 舌象：质淡暗，苔薄白，根腻，脉滑
- 头颅CT：左基底节区脑梗死
- 心脏彩超：二尖瓣前叶赘生物附着，二尖瓣轻度脱垂并中度关闭不全（考虑部分腱索断裂），高血压心脏改变，轻中度主动脉关闭不全