商某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：75岁
- 初诊日期：2013年1月19日
主诉
心悸不适时作10余年，加重1日。
现病史
- 病程：10余年前，每因情志不畅或家务操劳，出现心悸不适，一般持续数分钟后可自行缓解，严重时约持续10余分钟后方可自止。
- 治疗史：曾长期口服稳心颗粒、速效救心丸等药物缓解症状；近年来多次前往医院就诊并接受住院治疗。
- 近期症状：近日睡眠不佳，常彻夜不眠。今凌晨5点左右，突觉心悸不舒，心跳加速，持续约10余分钟后，自行舌下含服速效救心丸10粒，15min后症状明显缓解。晨起10时左右，再次发作，遂由家人送往我院门诊就诊。
临床表现
- 神志：清晰
- 精神状态：疲倦
- 面色：少华
- 口唇：色淡
- 心悸：时有发作，不能自止，短则几分钟，长则十余分钟，发作时四肢乏力，遍身汗出，心中伴有恐惧感
- 平日：易于疲乏，少气懒言，动后则甚
- 纳食：少，食而无味
- 睡眠：每晚可睡2～3h
- 大便：日1次，质干
- 小便：正常
- 舌象：质黯淡，边有瘀点
- 脉象：结代
- 血压：130/60mmHg
- 双肺：呼吸音粗，未闻干湿性啰音
- 心前区：无隆起，心界叩诊无扩大
- 心率：63次/分，律不齐，可闻及早搏4～6次/min，无杂音
- 辅助检查：18导联心电图示：频发室性早搏。24小时动态心电图示：窦性心律，电轴不偏，频发房早，频发室早，多呈三联律
诊断
- 中医诊断：心悸
- 西医诊断：心律失常（频发室性早搏）