中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 初诊日期：1999年9月10日

初诊情况

1. 主诉

• 1年前发现甲亢，服用丙硫氧嘧啶治疗，甲状腺功能恢复正常后停药1个月。
• 自觉乏力，心慌，纳差，腹胀，手抖，腹中辘辘有声，经期腰酸腰痛，大便稀溏，每日4~5次，小便频，眠差，梦多。

2. 体征

• 舌淡，苔黄腻，脉细。
• 查体：心率104次/分，甲状腺轻度肿大。

3. 方药

• 猪茯苓各15g, 炒小茴香10g, 当归10g, 土茯苓30g, 椿根皮10g, 枳壳15g, 木香6g, 砂仁5g(后下)，羚羊角粉0.6g(冲)，川楝子10g, 仙鹤草30g, 益母草15g, 苍术10g, 炒枣仁15g, 香附10g, 麦芽30g, 黄柏10g。
• 7剂，水煎服。
• 指示：复查甲状腺功能。

二诊情况

1. 主诉

• 手颤、心慌好转，午后乏力，眠差，醒后疲乏，腰痛好转，纳可。

2. 体征

• 舌淡红，苔薄黄，脉细。
• 甲状腺功能回报：甲亢复发。

3. 方药

• 猪茯苓各15g, 炒小茴香10g, 当归10g, 土茯苓30g, 椿根皮10g, 枳壳15g, 木香6g, 砂仁5g(后下)，羚羊角粉0.6g(冲)，川楝子10g, 仙鹤草30g, 益母草10g, 苍术10g, 炒枣仁10g, 香附10g, 麦芽30g, 黄柏10g, 珍珠粉0.6g(冲)，党参10g。
• 15剂，水煎服。
• 西药加用他巴唑每日10mg。

三诊情况

1. 主诉

• 疲乏，紧张，眠差，精神不振，无心慌，胃中气逆，偶腹胀，小腹胀凉，大便干，白带多。

2. 体征

• 舌暗，尖略红，苔白腻，脉沉滑。
• 查甲状腺功能正常。

3. 方药

• 苏梗15g, 土茯苓30g, 虎杖15g, 仙鹤草30g, 枳壳15g, 椿根皮10g, 香附10g, 功劳叶12g, 炒山栀10g, 炒枣仁15g, 生龙牡各30g(先煎)，炒小茴香10g, 苍术10g, 黄柏10g, 薏苡仁15g, 黄芪15g, 知母10g, 熟大黄6g。
• 15剂，水煎服。
• 指示：他巴唑减为每日5mg。

四诊情况

1. 主诉

• 症状平稳，脾气急躁，心烦，大便偏干。

2. 体征

• 舌暗，边有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。
• 查甲状腺功能正常。

3. 方药

• 炒山栀10g, 丹皮10g, 土茯苓30g, 炒小茴香10g, 椿根皮10g, 瓜蒌30g, 熟大黄6g, 生麦芽30g, 紫河车10g, 苍术10g, 黄柏10g, 益母草10g, 知母10g, 香附10g, 虎杖15g。
• 上方水泛为丸，每次9g, 每日3次。

五诊情况

1. 主诉

• 近日劳累，疲乏，面萎黄，有暗斑。月经不规律，色暗。

2. 体征

• 舌暗红，苔薄黄，脉细沉。
• 查甲状腺功能正常。

3. 方药

• 炒山栀10g, 丹皮10g, 丹参15g, 益母草15g, 土茯苓30g, 椿根皮10g, 赤芍15g, 生麦芽30g, 紫河车15g, 当归10g, 香附10g, 郁金10g, 醋柴胡10g。
• 水泛为丸，每次6g, 每日3次。
• 指示：停服他巴唑。

六诊情况

1. 主诉

• 月经量少，白带少，行经腹痛，眠差，易疲乏。

2. 体征

• 舌暗红，苔薄黄，脉弦细。
• 查甲状腺功能、肝功正常。

3. 方药

• 上方加黄芩15g, 苍术10g, 黄柏10g, 薏仁15g, 党参10g, 炒枣仁15g。
• 14剂，水煎服。

七诊情况

1. 主诉

• 药后腹痛明显缓解，腹胀消失，精力好转。劳累及生气后胸背痛，手足干燥，月经量少，小便黄，大便可，眠差梦多。

2. 体征

• 舌尖红，苔薄白腻，脉弦细寸浮。
• 查甲状腺功能、肝功正常。

3. 方药

• 炒山栀10g, 丹皮12g, 丹参15g, 益母草15g, 土茯苓30g, 椿根皮10g, 赤芍15g, 生麦芽30g, 紫河车15g, 当归10g, 香附10g, 郁金10g, 醋柴胡10g, 黄芩15g, 苍术10g, 黄柏10g, 薏仁15g, 党参10g, 炒枣仁15g, 甘松10g。
• 水泛为丸，长期服用。

总结

• 随访4年，未见甲亢复发。

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按语：此医案中，患者初诊时表现为甲亢症状，经中药调理后症状有所缓解，但甲状腺功能仍不稳定。后续治疗过程中，根据患者症状变化调整方药，最终甲状腺功能恢复正常，未见复发。