张某医案
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 19岁
- 初诊日期: 1991年3月8日
主诉及病史
- 主诉: 腹泻5年余，近1年来伴有周期性便血。
- 病史: 患者腹泻已5年余，近两个月腹泻加重，日4-5次，7天左右便血1次，量达600ml左右，色鲜红。便血后身体极度虚弱，静卧数天方能走动。血红蛋白常在65g/L左右，达到80g/L时即出现便血。
既往治疗
- 治疗情况: 之前在聊城市某医院诊断为乙状结肠炎，经肌注安络血、维生素K4、仙鹤草素，口服三七粉、云南白药等，疗效不显。
- 中医诊断: 肠风下血，给予槐角丸治疗无效，辨为脾胃虚寒，投以黄土汤仍罔效。
现病史
- 现病史: 患者平素体质较差，极易感冒，腹泻已5年余，近两个月腹泻加重，日4-5次，7天左右便血1次，量达600ml左右，色鲜红。便血后身体极度虚弱，静卧数天方能走动。血红蛋白常在65g/L左右，达到80g/L时即出现便血。
体征
- 面色: 痐黄
- 倦怠乏力
- 头晕心悸
- 语声低微
- 舌象: 淡白，苔白润
- 脉象: 细缓
诊断
- 中医诊断: 气虚下陷，脾阳不振，血失统摄