中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 婚姻状况：已婚
- 就诊时间：2017年11月
- 主诉：乳房扁平伴下垂2年
现病史
患者自2015年10月产下一子，母乳喂养20余月，乳房扁平，下垂，时有乳房胀痛。
体征
- 胸部：扁平伴下垂
- 饮食：嗜食肥甘厚腻
- 睡眠：夜寐佳
- 二便：大便稀溏，小便调
- 月经史：14岁初潮，末次月经：2017年10月15日。平素月经周期不规律，2~3个月一至，月经量少，色暗，月经前后乳房胀痛，情绪波动时胀痛明显。
- 舌象：舌胖苔薄白
- 脉象：脉弦
- 体格检查：身高165cm，体重65kg，胸围74cm。双乳扁平，双乳对称，无乳头塌陷，双侧乳房下垂，乳房下极超过乳房下皱襞3cm，质软，触痛明显，乳房可触及片状肿块，质中、光滑、活动度可。
- 辅助检查：乳腺超声：双侧乳腺增生
中医诊断
- 中医诊断：乳悬（脾虚肝郁证）
- 西医诊断：小乳症，乳房下垂