中医医案
患者信息
- 姓名：于某某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 职业：出租车司机
- 就诊时间：2016年3月12日
主诉
右胁胀满、乏力3年
既往史
- 饮酒史6年余，平均每次半斤左右白酒，每周1～3次
- 否认冠心病、高血压病、糖尿病等疾病
现病史
- 右胁胀满、乏力困倦、纳食差、大便粘腻不爽
体征
- 身高172cm，体重87kg，腰围98cm，腹围109cm，臀围118cm
- 形体肥胖，腹部饱满
- 舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，舌苔白厚腻
- 脉弦滑
辅助检查
- 乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎抗体、自身免疫性肝炎抗体全套均阴性
- 肝功能：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶126U/L，谷氨酰转肽酶67U/L，余正常
- 血脂：总胆固醇7.11mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L
- 血糖正常
- 上腹部CT：重度脂肪肝(肝/脾CT比值0.46)
中医诊断
- 肝癖痰湿内蕴证
西医诊断
- 酒精性脂肪性肝炎
- 高脂血症