医案整理

患者信息

• 姓名：高某
• 性别：男
• 年龄：41岁
• 入院时间：2000年10月25日
• 西医诊断：
  1. 病毒性肝炎（乙型、慢性重型、晚期）合并腹水，胸腔积液，自发性细菌性腹膜炎，电解质紊乱。
  2. 肝炎，肝硬化（乙型、失代偿期、活动性）。
  3. 泌尿系感染。
• 中医诊断：黄疸（血瘀血热、脾虚湿阻型）

临床表现

• 初诊：

  • 症状：乏力、纳差，ALT 80u/L
  • 体征：面色晦暗，肝掌阳性，皮肤轻度黄染，巩膜重度黄染
  • 实验室检查：
    • ALT 63u/L
    • AST 164u/L
    • TBil 145.5μmol/L
    • DBil 102.4μmol/L
    • A 31g/L
    • G 39g/L
    • PT 18.8s
    • PA 45%
    • BLA 97μmol/L
    • Na+ 129.7mmol/L
    • HBsAg 19.8
    • 抗 HBe 0.06
    • 抗 HBc 0.01
    • HBV DNA 5.16×10°
  • B超检查：肝硬化、脾大，胆囊内胆汁淤积

• 入院第9日：

  • 症状：腹水及双侧少量胸腔积液
  • 实验室检查：
    • TBil 223.9μmol/L
    • DBil 157.6μmol/L
    • PT 38.5s
    • PA 16%

辨证施治

• 治则治法：凉血活血、健脾祛湿

• 初诊处方：

  • 赤芍150g
  • 丹参30g
  • 黄芪30g
  • 茯苓30g
  • 丹皮20g
  • 茜草30g
  • 生地10g
  • 桃仁15g
  • 红花15g
  • 炒薏苡仁30g
  • 黄芩15g

• 二诊：

  • 症状：齿衄
  • 调整处方：
    • 赤芍60g
    • 丹参30g
    • 黄芪30g
    • 茯苓30g
    • 丹皮20g
    • 茜草30g
    • 当归15g
    • 桃仁15g
    • 红花15g
    • 炒薏苡仁30g
    • 白茅根20g
    • 豨莶草30g

• 三诊：

  • 症状：身目黄染明显减轻，大便日行4次，有下坠感
  • 实验室检查：
    • TBil 35.4μmol/L
    • DBil 23μmol/L
    • PA 49%
  • 调整处方：
    • 赤芍60g
    • 丹参30g
    • 黄芪30g
    • 茯苓30g
    • 丹皮20g
    • 茜草30g
    • 当归15g
    • 桃仁15g
    • 红花15g
    • 炒薏苡仁30g
    • 白茅根20g

治疗方案