王某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：50岁
• 主诉：头痛进行性加重，活动逐渐不灵

就诊情况

• 就诊时间：3日后
• 西医诊断：高血压，脑出血，高血脂症
• 中医辨证：瘀血内阻

初诊信息

• 症状：头痛，口眼歪斜，半身不遂
• 舌象：舌质暗红，苔薄白
• 脉象：脉弦涩
• 血压：140/85mmHg
• 血脂：甘油三酯2.5mmol/L

初诊方药

• 方剂：血府逐瘀汤合茵山合剂
• 药物组成：
  • 桃仁 10g
  • 红花 6g
  • 川芎 6g
  • 赤芍 10g
  • 生地黄 12g
  • 当归 10g
  • 桔梗 20g
  • 柴胡 10g
  • 川牛膝 15g
  • 枳壳 10g
  • 甘草 6g
  • 茵陈 20g
  • 山楂 10g
  • 桑寄生 10g
  • 枸杞子 10g
  • 何首乌 15g
  • 丹参 20g
  • 白芷 6g
  • 细辛 3g
  • 羌活 10g
  • 独活 10g
  • 防风 12g

二诊信息

• 服药后反应：头痛减轻大半，肢体肌力有所恢复
• 血压：130/80mmHg
• 舌象：舌质暗红，苔薄白
• 脉象：脉涩
• 血脂：甘油三酯1.8mmol/L

二诊方药

• 方剂：原方基础上加用水蛭（分冲）6g、汉三七（分冲）3g
• 药物组成：
  • 水蛭（分冲）6g
  • 汉三七（分冲）3g

三诊信息

• 服药后反应：患者可下地活动
• 血压：130/75mmHg
• 血脂：甘油三酯1.8mmol/L

三诊方药

• 方剂：原方基础上加用水蛭（分冲）10g、汉三七（分冲）6g、木香6g、草豆蔻6g
• 药物组成：
  • 水蛭（分冲）10g
  • 汉三七（分冲）6g
  • 木香 6g
  • 草豆蔻 6g

四诊信息

• 服药后反应：患者症状基本消失，能参加农业劳动

按语

• 总结：患者经过多次调整治疗方案，症状逐渐减轻，最终能够恢复正常生活。