王某 中医医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 57岁
- 主诉: 左眼睑下垂伴左口喎10d
现病史
患者于2015年10月19日晚上6时许，因情绪急躁突然出现持续左眼睑下垂，有左眼角紧绷感，神清，伴左口喎、头昏、周身不适，无肢体活动不利、头痛、胸闷憋气、恶心、呕吐、二便失禁等症状。当时未予重视，因患者左眼睑下垂持续不能缓解遂于10月23日就诊于某三甲医院，查颅脑MＲI示:双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔隙性梗死伴软化灶，当时未系统治疗，后于10月28日住院治疗。
体征
- 神清
- 精神可
- 语言清晰流利
- 左眼睑下垂，紧绷感
- 左眼视物欠清晰
- 左口喎
- 左膝关节时有疼痛
- 纳可
- 寐安
- 二便调
既往史
- 高血压病史2年，未口服降压药，平素未系统监测血压。
- 2型糖尿病病史2年，间断口服格华止、拜糖平等，血糖情况诉不祥。
中医诊断
- 中风(中经络)
- 上胞下垂
西医诊断
脑梗死