张某 中医医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 33岁
- 初诊日期: 2016年12月5日
病史
- 主诉: 腹痛、停止排便、中毒性休克
- 就诊医院: 南京市鼓楼医院
- 手术日期: 2016年3月12日
- 手术内容: 子宫下段剖宫取胎术+姑息性右半结肠切除+回横结肠双腔造口术
- 术后病理: (右半结肠)蕈伞型腺癌
- 术后并发症: 结肠穿孔，穿孔处肠黏膜中度急慢性炎，伴糜烂、局部化脓、坏疽，间质血管扩张、充血，回肠中度慢性炎，局灶糜烂、坏死，间质血管扩张、充血，慢性阑尾炎
- 化疗情况: 2016年6月29日开始于江苏省肿瘤医院行化疗7周期，具体方案为:5－FU+CF
- 化疗结束日期: 2016年11月25日
- 复查情况: 2016年11月25日复查血常规:白细胞计数2.76×109/L，肝肾功能及肿瘤指标均未见明显异常
- 既往病史: 否认“高血压、糖尿病”等慢性病史
现病史
- 刻诊: 面色少华，形体消瘦，倦怠乏力，时有腹胀，纳差，夜寐尚可，大便稀溏，每天2～3次
- 舌象: 舌淡红，苔薄白
- 脉象: 脉细弦
- 辨证: 脾胃虚弱，癌毒内结